字（   ）第   号

    申请人……（公民：姓名，住址；法人或者其他组织：名称，地址）
    被申请人……（名称，地址）

　　申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求……

    申请人称：……
    被申请人称：……

    经审查查明：……

    本机关认为：……
　　根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：……
　　申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_______日内向 __________人民法院提起行政诉讼。
　　（本决定为最终裁决，请于________年______月______日前履行）

______年_____月_____日
（盖章）