公（   ）行拘缓字[   ]第   号

    经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条的规定,决定对被处罚人（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址）
    ______________________________________________________________
    暂缓执行行政拘留（原决定书文号：__________________________）。
    在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定：
   （一）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；
   （二）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。

_______年______月_____日
（公安机关印章）  

被处罚人（签名）：______
______年______月______日

一式三份，本人和拘留所各一份，一份附卷。