___公（      ）行拘

缓字[     ]第____号

          被处罚人___ 性别____ 出生日期_________________
          身份证件种类及号码____________________________
          现 住 址 _____________________________________
          行政拘留决定书文号 ___________________________
          行政拘留期限  ________________________________
          暂缓执行条件 行政复议/行政诉讼 ，担保人/保证金
          承 办 人 _____________________________________
          批 准 人______________________________________
          填 发 人 _____________________________________
          填发日期 _____________________________________

                                               存根