［    ］    号

______（被申请人）：

　　______（申请人）因不服你机关作出的……，提出行政复议申请，依法己予受理。审查中，（需要停止执行的事由）……。
　　根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条规定，决定自______年______月______日起至作出行政复议决定之前，停止该具体行政行为的执行，并将停止执行的情况书面告知我们。

_____年_____月_____日
（法制工作机构章）   

    注：抄送申请人