公（交）决字[   ]第   号

    当事人：_____________ 地址：  ______________________________
    电话：_______________ 其他联系方式：________________________
    驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
    驾驶证档案编号：_______________  发证机关：  ____________________
    车辆牌号：_______________         类型：  _______________________
    当事人于_______年_____月_____日_____时_____分，在________________实施 _______________ 违法行为（代码__________ ）。
    以上事实有_____________________________________________等证据证明。
    根据 ______________________________等规定，决定给予：
    □罚款_______元  持本决定书在15日内到_______________银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。
    □暂扣驾驶证_____月  驾驶证是否转递：□是    □否
    □吊销驾驶证
    当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向 ________申请行政复议；或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 ___________人民法院提起行政诉讼法。
    当事人签字：______________    备注：_____________________

（公安机关交通管理部门盖章）  
________年________月________日

    本决定书一式两联，一联交被处罚人，一联存档