编号：_________

    当事人：__________________  地址： __________________
    电话：____________________  其他联系方式： ___________
    驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
    驾驶证档案编号：________  发证机关：___________
    车辆牌号： _____________  车辆类型：___________
    当事人于___年__月_日_时_分，在  __________________实施___________________违法行为（代码____________）。
   （依据、罚款数额、记分分值见附页）
    □当场缴纳罚款（行人、乘车人、非机动车驾驶人）
    □持本决定书在15日内到____________银行缴纳。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。
    当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向____________申请行政复议；或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 _________人民法院提起行政诉讼法。
    当事人签字：_______ 备注：_______
    交通警察：_________（签名或盖章）

（公安机关交通管理部门盖章）     
_________年_________月_________日

    本决定书一式三联，一联存档，一联交由当事人交银行，一联交当事人。