(此处印制公安机关名称）

编号：_______________

    被处罚人 _____________________________________________
    性别______  出生日期____________  法定代表人 _________
    身份证件种类及号码____________________________________
    现住址 _______________________________________________
    工作单位 _____________________________________________

    因……
    根据 __________第__________条第 __________款第__________项规定，决定给予______ 的处罚。
    履行方式：__________。被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向______申请行政复议或者在三个月内依法向______人民法院提起行政诉讼。
    处罚地点 __________________________________________________________________

办案人民警察（签名或盖章）
________年______月______日
（处罚机关印章）          
被处罚人（签名）：________
________年______月______日

    一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。