甲方：_______

乙方：_______

甲、乙双方当事人就纠纷事宜，共同委托律师事务所律师主持调解，达成如下一致意见：

一、纠纷发生的原因以及各自应当承担的责任：_________________________________________________________

二、甲、乙方承担责任的方式、时间、地点：___________________________________________________________

三、其他：_________________________________________________________________________________________

甲方：___________

乙方；___________

调解人：_____律师

____年____月___日