申诉人……（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）
    委托代理人……（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）
    被诉人……
    地址……
    法定代表人（或主要负责人）……（写明姓名、性别、年龄、职务）                                           

    请求事项：……

    事实和理由：……（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

    此致
______劳动争议仲裁委员会

申诉人：______（签名或盖章）
________年_______月_______日

　　附：1．副本_____________份；
  　　  2．物证_____________件；
   　　 3．书证_____________件。

　　注：1．申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
    　　2．请求事项应简明扼要地写明具体要求。
    　　3．事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
    　　4．申诉书副本份数，应按被诉人数提交。