申诉人

被诉人

第三人

申请类别

减交

免交

缓交

申

请

理

由

申请人签名：               年   月   日

证

明

材

料

1．身份证明：

□本人身份证明   □代理人身份证明    □授权委托书

2．经济困难证明：

□县级以上人民政府或民政部门出具

□镇（街、乡）人民政府或民政部门出具

□居民（村民）委员会出具

□社区服务机构出具

□其他组织（单位）出具

3．其他证明：

□失业   □生育   □疾病   □伤残   □死亡

□最低生活保障    □法律援助    □其他

备 注

1．申请人在自己要求的“申请类别”上打√；

2．申请人根据自己提供的证明材料在□上打