原告：________________________________________________
　　所在地址：____________________________________________
　　法定代表人（或代表人）：______________________________
　　职务：___________    电话：___________________________
　　企业性质：____________    工商登记核准号：____________
　　经营范围和方式________________________________________
　　开户银行：____________    账号：______________________
　　被告：________________________________________________
　　所在地址：____________________________________________

　　案由：______________________________________________________________________________

　　诉讼请求：______________________________________________________________________________________

　　事实与理由：_____________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：__________________________________________________________________

　　此致
__________人民法院

起诉人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：本诉状副本___份

　　1．本诉状供法人或其他组织提起行政诉讼用，用钢笔、毛笔书写或印刷。
　　2．分别写明原、被告的名称和所在地址及法定代表人（或代表人）的姓名、职务。
　　3．“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
　　4．“起诉人”署名栏应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。