原告：        

    姓名      ，性别      ，年龄      ，民族      ，籍贯      ，职业      ，

    工作单位      ，住址      。

    被告：     

    名称      ，地址      ，

    法定代表人      ，职务      ，电话      。

    案由                                          。

    诉讼请求：____________________________________________________________________________。

    事实与理由：                                                                          。

    为此，特向你院提起诉讼，请依法公正判决。

                 此致

          ___________人民法院

原告：（签章）          

      年      月      日

    附注：

    1．本状及副本         份；

    2．证物               件；

    3．书证               件。

    注意：

    行政起诉状是公民、法人或者其他组织因不服行政机关具体行政行为而用以向人民法院提起诉讼的一种文书。

    行政起诉状是由以下六大部分组成：

    ① 标题。标题写行政起诉状，或行政诉状。

    ② 原告人和被告人的基本情况。原告的基本情况包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和住址；原告是单位的，则写明名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。被告的基本情况包括：名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。

    ③ 案由和诉讼请求。案由即为何提起诉讼，一般简明地表述为对某行政机关的某具体行政行为不服。诉讼请求是原告提起诉讼要达到的目的或要求。

    ④ 事实和理由。这是行政起诉状的核心部分。

    ⑤ 结尾。写明行政起诉状所要提交的人民法院、具状人签章和年、月、日。

    ⑥ 附项。写明向人民法院提供的诉状及附本份数、随起诉状一起提交的有关证据及数量等。