上诉人名称：______________________________________________________
    住所地：__________________________________________________________
    法定代表人（或代表人）姓名：________ 职务：_______________________
    电话：____________________________________________________________
    企业性质：___________________________工商登记核准号：_____________
    经营范围和方式：__________________________________________________
    开户银行：___________________________账号：_______________________
    被上诉人名称：____________________________________________________
    所在地址：________________________________________________________
    法定代表人（或代表人）姓名：_________职务：_______________________
    电话：____________________________________________________________

    上诉人因……一案，不服_________人民法院______年______月______日（______）字第______号行政判决（或裁定），现提出上诉。

    上诉请求：_____________________________________________________________________________________

    上诉理由：_____________________________________________________________________________________

    此致
___________人民法院

上诉人：_____________
_____年_____月_____日

    附：本上诉状副本___份。