上诉人：________________________
　  被上诉人：______________________

　  上诉人因……一案，不服_______人民法院 ______年______月______日（______）字第___号行政判决（或裁定），现提出上诉。

　  上诉请求：_____________________________________________________________________________________
　  上诉理由：_____________________________________________________________________________________

　  此致
__________人民法院

上诉人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：本上诉状副本___份。