申诉人名称：___________________
    所在地址：_____________________
    法定代表人(或代表人)：________________(姓名、职务、电话)
    委托代理人：__________________________(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住所。如果是律师，只写姓名、工作单位和职务)
   
    申诉人________(名称)对_______人民法院______年______月______日(年度) _____字号行政判决(或裁定)不服，现提出申诉。

    请求事项：……（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）

    事实与理由：……（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）

    此 致
________人民法院(或______人民检察院)

附：1. 原审判决书(或裁定书)抄件1份；
    2. 证据名称、件数。

申诉人：________________
_______年______月_____日
(法人、行政机关加盖公章)