文号： ___________

____________ （被许可人姓名或者名称）：

　　因你（你单位）有……行为（写明具体违法事实），现已查证属实，根据…… （写明所依据的法律、法规、规章的具体条文）规定，本机关决定吊销_____年_____月_____日_____（颁发行政许可证件的司法行政机关名称）颁发给你（你单位）的_____（行政许可证件名称及证件号码等）。
　　请你（你单位）自收到本决定书之日起_____日内，持原行政许可证件到_____（原颁证司法行政机关）办理有关手续。
　　如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 ……（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（本机关行政许可专用章）
______年_____月_______日