申请事项

1．申请分类：       

申报品种情况

2．产品名称：

3．英文名（进口再注册申请填写）：

4．规格：   

5．配件名称：

6．配方：   

7．质量标准：

相关情况

8．原药包材注册证编号：                       批准日期：           有效期截止日期：

9．是否对产品的下述项目做了变更： 

10．是否申报过补充申请或者其他形式的变更申请： 如有，请简要填写历次变更情况：

  序号

补充申请事项或其他变更申请

审批情况

受理号

批件编号

申请人

11． 生产企业（生产申请填写）

名称：

注册地址：

生产地址：

通讯地址：                                                邮政编码：

法定代表人：                                            职位：

注册负责人：                      职位：

电话（可填写多个，包含区号与分机号）                   手机：

电子信箱：  

传真：

12．公司（进口申请填写）

中文名称：

英文名称：

注册地址：                                              国家或地区：

法定代表人：                                          职位：

注册负责人：                     职位：

电话（可填写多个，包含区号与分机号）                  手机：

电子信箱： 

传真：

13．生产厂（进口申请填写）

中文名称：

英文名称：

生产地址：                       国家或地区：

法定代表人：                     职位：

注册负责人：                                          职位：

电话（可填写多个，包含区号与分机号）                  手机：

电子信箱：  

传真：

14．进口药包材注册代理机构（进口申请填写）

名称：

注册地址：

通讯地址：                       邮政编码：

法定代表人：                                          职位：

注册负责人：                     职位：

电话（可填写多个，包含区号与分机号）                  手机：

电子信箱： 

传真：

声 明

15．我们保证：

①  本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章；

②  申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中方法和数据均为本品所采用的方法和由本品得到的试验数据，且为申请人所拥有；

③  一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

16．其他特别申明事项：

    无

机构签名

17．各申请机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：

                        （加盖公章处）

法定代表人（签名）：                          年    月    日

                        （加盖公章处）

法定代表人（签名）：                          年    月    日

18．进口申报品种注册代理机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：

                        （加盖公章处）

法定代表人（签名）：                          年    月    日

省级受理机构填写内容

审查机关：                        审查人签字：               日期：     年   月   日