委托人姓名：_________________________________________
　　受委托人姓名：__________   性别：_____   年龄：______
　　工作单位：___________________________________________
　　住址：_______________________________________________

　　我不服……（所申请的具体行政行为），向______（行政复议机关全称）提出行政复议申请，现委托______（受委托人姓名）在我与______（被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人。
　　代理权限如下：________________________________________________________________________________

委托人签字：____________
受委托人签字：__________
______年______月______日

　　附：
　　1．委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
　　2．授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。