委托人姓名：_______________

　　受委托人姓名：_____________　　性别：___________

　　工作单位：_________________

　　住　　址：_________________　　电话：___________

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条的规定，现委托　　　　　在我与　　　　　　　　　　　　一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ____年____月____日

   附：

    一、此文书供人民法院在审理公诉案件中，被害人及其法定代理人或者近亲属、附带民事诉讼的当事人及其法定代理人和自诉案件的自诉人及其法定代理人委托诉讼代理人时使用。?
　　二、附带民事诉讼的当事人及其法定代理人委托诉讼代理人的，还应当在委托书中写明委托代理的权限。?