兹委托贸促会商标代理处据下列具体项目代办申请商标注册：

一、申请注册单位名称：

中文____________

英文____________

地址：____________

中文____________

英文____________　

二、申请注册商标名称和图样

　　　　　　中文

　　　　　　英文

            意译　

图样：一张粘贴于右，余２５张随附

锌版：根据要求另送

三、申请注册国家（地区）：____________

四、商品名称：　

　　中文____________

　　英文____________

五、要否在国外先办理查询：

六、国内注册证号码：

　　注册日期：

　　（国内注册图案须与申请商标图案相符）

七、最早使用日期：　

　　在中国或其他国家　　年　　月　　日　

　　在申请国　　年　　月　　日

八、曾在哪些国家（地区）注册成功：

九、该商标在申请注册国家（地区）的销售代理人或客户名称及地址：

十、备注：

　年　　月　　日