附表1:2006年免疫规划督导检查表(省级)
被调查单位: 省(自治区、直辖市) (单位)
1. 经费情况
1.1国家免疫规划疫苗经费是否得到保障? 是○ 否○
如不足,其缺口约 万元,本年度是否纳入政府预算? 是○ 否○
省级增加的国家免疫规划疫苗有: 、 、 、
1.2 2005年度政府提供的注射器(国家免疫规划疫苗用)经费是否不足? 是○ 否○
如不足,其缺口约 万元,本年度是否纳入政府预算? 是○ 否○
1.3 2005年度政府提供的工作经费(国家免疫规划疫苗用)经费是否不足? 是○ 否○
如不足,本年度是否纳入政府预算? 是○ 否○
2005年经费来源:
国家级 万元 省级 万元 自筹 万元 其他(请注明) 万元
上一年度经费总支出 万元
1.4 2004、2005年度中央转移支付经费(支持地区)是否全部下拨? 是○ 否○
如下拨,是否制定使用经费的有关规定? 是○ 否○
对中央转移支付经费使用情况是否进行过督导检查? 是○ 否○
1.5 是否制定了预防接种补助经费的规定? 是○ 否○
如是,本级政府是否提供接种补助经费? 是○ 否○
全省总计县(区)数 个,已解决补助经费的县(区)数 个;
其中国家级解决 个 省级解决 个 市(地)级解决 个 县级解决 个
1.6 是否安排了冷链系统建设运转经费? 是○ 否○
如是,2005年为 万元。
1.7 是否安排了异常反应补偿经费 ? 是○ 否○
如是,本级政府是否制定了补偿标准或办法 ? 是○ 否○
2.资质认可
2.1 是否下发了指定接种单位的文件 ? 是○ 否○
2.2 是否下发了接种医生的考核办法 是○ 否○
2.3 是否组织对接种医生进行了考核发证 是○ 否○
3. 流动儿童管理
3.1 是否下发了流动儿童预防接种管理的文件 是○ 否○
3.2 本级是否组织开展了流动儿童接种的活动 是○ 否○
如是,简述具体活动的范围、人数及效果
4. 查验接种证
4.1 是否制定了查验接种证工作的检查方案 是○ 否○
4.2 教育机构是否组织了开展查验接种证的工作
如开展,查验接种证工作有 个县,占 %
卫生部门督导检查的学校(幼儿园)数 个
教育机构已开展接种证查验学校(幼儿园)数 个,占 %
5.疫苗管理
5.1是否制定了疫苗使用计划 是○ 否○
5.2是否制定了疫苗使用管理制度,包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用
等有关环节的规定 是○ 否○
5.3接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质,索取有关证
明文件保存至超过疫苗有效期2年备查 是○ 否○
填表人 填表日期 __ _年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□
验收人 复核日期 ___ _年 _月_ _日 □□□□/□□/□□
附表2:2006年免疫规划督导检查表(市、县级)
被调查单位: 省(自治区、直辖市) (市、县) (单位)
1. 经费情况
1.1 2005年度政府能否保障免疫规划工作经费 是○ 否○
如不足,本年度是否纳入政府预算 是○ 否○
1.2 2005年度经费来源:
国家级 万元 省级 万元 市(地)级 万元
自筹 万元 其他(请注明) 万元
上一年度经费总支出 万元
1.3 中央转移支付经费(支持地区)是否到位 是○ 否○
如到位,2004、2005年度分别为 、 万元,是否按有关规定使用? 是○ 否○
请简述各类别的额度:
1.4 本级政府是否制定了预防接种补助标准 是○ 否○
全市 个县,本级政府已解决县(区)的比例 %,标准 元/年/每人(市级填写)
全县 个乡,本级政府已解决乡(镇)的比例 %,标准 元/年/每人(县级填写)
1.5冷链系统建设运转经费是否得到保障? 是○ 否○
如是,2005年为 万元。
2. 资质认
2.1 是否下发了指定接种单位的文件 是○ 否○
2.2 是否已经对接种单位进行了考核认可 是○ 否○
接种单位总计 个 考核认可的接种单位 个(县级填写)
2.3 是否对接种单位接种人员进行了考核 是○ 否○
接种医生总计 名 考核认证的接种医生 名(县级填写)
2.4 是否组织对接种医生的培训 是○ 否○
接种医生总计 名 接受过培训的接种医生 名(县级填写)
3. 流动儿童管理
3.1 本级是否下发了流动儿童预防接种管理的文件 是○ 否○
3.2 本级是否组织开展了流动儿童接种的活动 是○ 否○
如是,简述具体活动的范围、人数及效果
4. 查验接种证
4.1 是否制定了查验接种证工作的检查方案 是○ 否○
4.2 本级是否协助教育部门开展了查验接种证的培训 是○ 否○
如是,应培训的教师数 名 已培训的教师数 名
4.3教育机构是否组织了开展查验接种证的工作 是○ 否○
如开展,查验接种证工作有 个县,占 %
卫生部门督导检查的学校(幼儿园)数 个
教育机构已开展接种证查验学校(幼儿园)数 个,占 %
5.疫苗管理
5.1是否落实了疫苗使用管理制度,包括执行疫苗采购、储存、分发登记
和使用等有关环节的规定 是○ 否○
5.2接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质,索取有
关证明文件保存至超过疫苗有效期2年备查? 是○ 否○
填表人 填表日期 __ _年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□
验收人 复核日期 ___ _年 _月_ _日 □□□□/□□/□□
附表3 2006年免疫规划督导检查表(乡村级)
被调查单位: 省(自治区、直辖市) (市、县) (乡、村) (单位)
1. 经费情况
1.1 乡级卫生院是否每年由财政保障免疫规划工作经费 是○ 否○
如是,防疫人员补助经费 元/年
乡级卫生院的接种医生每月工资(需要说明工资内容的项目包括哪些) 元,
预防接种补助 元(/月或/年或/剂次)
1.2乡、村级接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费 是○ 否○
如是,从何时拿到 年 月
补助经费标准 元/接种次数,或 元/月 ,或 元/年
如否,是否知道政府应给予预防接种补助经费 是○ 否○
1.3 中央转移支付经费(支持地区)到位情况。
2004、2005年度分别为 、 万元,是否按有关规定使用 是○ 否○
请简述各类别的额度:
2. 资质认可
2.1是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位 是○ 否○
是否具有医疗机构执业许可证件 是○ 否○
是否具有经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训
并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士 是○ 否○
是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备 是○ 否○
是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度 是○ 否○
2.2接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书? 是○ 否○
3. 流动儿童管理
3.1 是否主动开展流动儿童的搜索工作 是○ 否○
3.2 是否有流动儿童单独的卡(簿) 是○ 否○
如有,单独的卡簿是否有记录 是○ 否○
3.3 是否对迁出的儿童另行保管卡(簿) 是○ 否○
4. 查验接种证
4.1 本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作 是○ 否○
4.2是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作 是○ 否○
4.3是否有补证、补卡(簿)、补种工作的记录 是○ 否○
5.疫苗管理
5.1接种国家免疫规划疫苗是否收费 是○ 否○
如是,一类疫苗每剂次收费标准分别为:
5.2是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定 是○ 否○
5.3接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质,索取有关证
明文件保存至超过疫苗有效期2年备查 是○ 否○
5.4实施接种过程中,是否要做好预防接种证、卡(簿)等儿童预防接种凭证
和证明的记录(包括第二类疫苗),并分类存档,妥善保存 是○ 否○
填表人 填表日期 __ _年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□
验收人 复核日期 ___ _年 _月_ _日 □□□□/□□/□□
附表4:2006年免疫规划督导检查小学(幼儿园)查验接种证工作检查表
被调查单位: 省(自治区、直辖市) (市、县) (乡、村) (单位)
1.基本情况
1.1 本单位是否开展了查验接种证的工作 是○ 否○
1.2 被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训 是○ 否○
1.3 本班级是否有查验接种证的记录 是○ 否○
1.4 卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作 是○ 否○
2.学生个案调查
编号 姓名 出生日期(公历)
年/月/日 是否有证 是 否 接 种 是否
全种 是否
被登记 是否补种全
BCG HepB OPV DPT MV DT
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 / /
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3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /
9 / /
10 / /
11 / /
12 / /
13 / /
14 / /
15 / /
16 / /
17 / /
18 / /
19 / /
20 / /
。。。 / /
通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写∨,否填写 ╳。每所学校(幼儿园)随机抽查1~2个班级,检查30名儿童。
填表人 填表日期 __ _年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□
验收人 复核日期 ___ _年 _月_ _日 □□□□/□□/□□
附表5 2006年免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表
被调查单位: 省 市(地)________县 调查地点:
调查日期:________年________月______日 □□□□/□□/□□
内容儿童编号
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- 被调查人与儿童的关系
1 母亲 2 父亲 3 祖父母/外祖父母 4家庭其他成员(请注明) 5 其他人(请注明)
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- 儿童性别 1 男 2 女
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- 出生日期(公历)年/月/日
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- 儿童年龄 (岁)
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- 您的孩子是本地户口吗
1 是 2 不是,但已经来本地超过3个月 3不是,来本地不到3个月? 4 没有户口? 5 其他(请注明)
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- 您的孩子有预防接种证吗? 1 有 2 无3 不知道
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- 您的孩子以前是否打过疫苗? 1 是 2 否 3 不知道
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- 您的孩子以前是否服过糖丸? 1 是 2 否 3 不知道
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- 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕? 1 有 2 无
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- 您的孩子是否接种过乙肝疫苗1 是 2 否 3 不知道
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- 第一针乙肝疫苗接种在 1 医院2 家中 3 其它地方
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填表人 填表日期 __ _年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□
验收人 复核日期 ___ _年 _月_ _日 □□□□/□□/□□
2006年免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明
《儿童预防接种快速调查表》的第一栏为调查的问题和选项,第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。调查时,有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内;需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。
1.表格左侧上方的问题,有选项的问题可直接在选择项上打'√',需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。表格右侧上方的方格为计算机录入时使用,调查现场请不要填写,调查后由复核员填写。
2.快速调查表编号(由复核员填写):为被调查县国标码,根据国家标准获得。
3.被调查单位和地点:请详细填写清楚。
4.表格内有关项目要求:
儿童编号:按接受调查儿童的先后顺序编排。
被调查人与儿童的关系:'家庭其他成员'系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚,如姑、姨、叔、舅等。'其他人'指无亲属关系的儿童监护人等。
出生年月日:出生年月日均以公(阳)历时间为准。若提供者说的是农历,请转换为公(阳)历再填写。
儿童年龄:以实岁为准。
本地户口:户藉在本地的儿童。
卡介苗卡痕判别标准:以肉眼可见为准。如有争议时,以调查组多数成员判定为准。