上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地：漯河市X路中段X号。

负责人张某某，该公司经理。

被上诉人（原审原告）王某某，女，生于X年X月X日。

上诉人中华联合财产保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称中华财险公司）与被上诉人王某某人身保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2009）郾民初字第X号判决向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭，于2010年6月24日公开开庭进行了审理。上诉人中华财险公司的委托代理人谭晓蕾；被上诉人王某某的委托代理人王某东均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：2008年10月21日，原告王某某就读的学校漯河实验高中以自己的名义为王某某等807名学生向被告中华财险公司投了学生、幼儿平安人身意外伤害保险。被告承保后向漯河实验高中出具了保险单及学生、幼儿平安保险简介。其中在保险单中特别约定：凡我公司开展的商业医疗费用保险或者涉及到有关于补偿医疗费用责任的保险，对于被保险人的医疗费用，均按照补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的费用补偿金总额，不超过被保险人实际医疗费用支出。在学生、幼儿平安综合保险简介中第四条约定：……被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，本公司在扣除人民币100元的免赔后，按下表分级累进、比例给付医疗保险金，即人民币0元以上至1000元部分55％；人民币1000元以上至4000元部分60％；人民币4000元以上至7000元部分70％；人民币7000元以上至x元部分80％；人民币x元以上至x元部分90％；人民币x元以上部分95％。被告中华财险公司还向原告王某某出具学生平安保险保险卡一张，保险卡的内容为：学校漯河实验高中；被保险人王某某；意外伤害保险金额x元；意外伤害住院医疗保险金额4000元；疾病住院医疗保险金额x元；保险期间从2008年9月1日零时起至2009年8月31日二十四时止。2009年2月27日，原告王某某因肝豆状核变性疾病在安徽中医学院神经病学研究所附属医院住院治疗，共花去医疗费用x.44元。保险事故发生后，原告王某某向被告中华财险公司申请理赔，被告中华财险公司以原告王某某所患疾病不属保险责任为由，于2009年5月14日向原告发出保险拒赔通知书，拒绝向原告王某某进行赔偿。

另查明：2010年3月18日，原告王某某在医疗部门报销医疗费用3495.8元。

原告王某某向原审法院提供了如下证据：（一）被告出具的学生平安保险保险卡一张。（二）安徽中医学院神经病学研究所附属医院出具的医疗费发票一份。该发票显示原告王某某住院花费x.44元。（三）原告王某某出院证明、诊断证明及住院病历。原告提供上述证据主要证明原告王某某在原告处投保及原告出险后住院花费情况。（四）被告中华财险公司于2007年9月21日为原告出具的学生、幼儿平安综合保险凭证。证明原告一直在被告处投保。（五）索赔材料交接单。证明索赔材料原件在被告处保存。（六）保险拒赔通知书。经质证，被告中华财险公司对证据（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）的真实性均无异议，但认为原告是带病投保，不符合赔偿的条件。

被告中华财险公司向原审法院提供的证据如下：（一）原告王某某出院记录。主要证明原告住院之前就患有未治愈疾病。（二）保险单及学生、幼儿平安综合保险简介。主要证明赔偿计算方式。经质证，原告对证据（一）的真实性无异议。对证据（二）不认可，认为按比例赔偿被告未向原告说明。

原审法院认为，原告王某某提供的（六）组证据真实可信，且被告无异议，原审法院予以确认。被告中华财险公司提供的证据（一）原告无异议，原审法院予以认定。证据（二）是保险合同的组成部分，原审法院亦予以确认。本案中，投保人是漯河实验高中，原告王某某是被保险人，所以原、被告之间存在保险合同关系，原、被告双方均应按合同约定行使权利和履行义务。原告王某某花去医疗费用x.44元，不超过保险合同约定的疾病住院医疗保险金额x元，应由被告中华财险公司按照学生、幼儿平安综合保险简介中第四条约定对原告进行赔偿。按第四条约定，医疗费用x.44元减去100元免赔额后，剩余金额x.44元，应分级累进按比例给付保险金，具体计算方法如下：0元以上至1000元部分55％，应赔偿原告550元（1000元×55％＝550元）；1000元以上至4000元部分60％应赔偿原告1800元〔（4000元－1000元）×60％＝1800元〕；4000元以上至7000元部分７0％，应赔偿原告2100元〔（7000元－4000元）×70％＝2100元〕；7000元以上至x元部分80％，应赔偿原告2400元〔（x元－7000元）×80％＝2400元〕；x元以上至x元部分90％，应赔偿原告5561.49元〔（x.44元－x元）×90％＝5561.49元〕。以上共计赔偿原告x.49元（550元＋1800元＋2100元＋2400元＋5561.49元＝x.49元）。因保险单特别约定中约定给付保险金是补偿原则，且原告已在医疗部门报销3495.8元，所以被告中华财险公司赔偿原告王某某的保险金额应为8915.69元（x.49元－3495.8元＝8915.69元）。被告辩称原告王某某带病投保，未向原审法院提供充足的证据予以证明，原审法院不予采纳，综上所述，被告中华财险公司应向原告王某某赔偿保险金8915.69元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条及第二十四条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司漯河中心支公司于判决生效后10日内赔偿原告王某某保险金8915.69元。二、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，原告王某某负担50元，被告中华联合财产保险股份有限公司漯河中心支公司负担150元。

中华财险公司不服原判，上诉称：1、撤销原审判决，依法进行改判，驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由，一审法院认定事实不清，适用法律错误。1、该案王某某在1998年就出现了肝豆状核变性疾病的相关症状，在安徽中医学视神经病学研究所附属医院的病史小结明确列明王某某，女性，18岁，先后腿疼、手抖、言语不清11年入院。并且在安徽中医视神经病学研究所附属医院的现病史中也有明确记载，患者于1998年就出现了相关病症，而被上诉人投保期限为2008年，以学校名义入的保险，相关条款已明确告知学校，保险条款责任免除第十三条明确列明被保险人首次投保之前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复，不属于保险公司的赔付范围。2、被上诉人无视保险公司的相关责任免除条款，将大大增加保险公司此险种的风险成本，也相应损坏其它被保险人的合法权益，根据合同法权利义务对等原则，我们认为保险公司的相关保险条款已到保险监管部门（保监局）备案，该条款并未违背国家相关法律法规，该条款并未损害各方当事人的合法权益，请求法院依法公正作出判决。

被上诉人在庭审中的答辩意见：要求驳回上诉，维持原判。保险公司应当给予赔偿。王某某在校入保险期间，保险公司也没有告知任何相关的拒赔条款。王某某在患病前从未有过这种手抖、言语不清的症状。因此，上诉人拒赔保险款理由是不成立的。王某某不是带病入的保险，王某某上学一直就入保险，从未脱保。在学校入保险时，保险公司也未让学生进行体检。保险公司在收取保险费时也从未告知任何不赔偿的事项。我的孩子现在生病了，你们保险公司一直不予理赔，这种行为是错误的。

根据双方的诉辩主张，本院总结的争议焦点是（一）王某某是否是带病入保险。（二）保险公司是否承担赔付义务。

本院查明事实与原审法院查明事实相同。

本院认为，王某某在投保期间得病这一事实双方均认可，本院予以认定。中华财险公司提出王某某是带病投保并将免责条款告知了被保险人，该公司不承担赔付义务。根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同的同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。中华财险公司举出的证据不足以证明其拒赔的理由。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。中华财险公司提出王某某是带病投保并将免责条款告知了被保险人，该公司不承担赔付义务的主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，中华财险公司应该承担赔付责任。综上所述，一审法院认定事实清楚，运用法律正确，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费200元，由中华联合财产保险股份有限公司漯河中心支公司负担。

审判长曹志刚

审判员王某欣

审判员付春香

二○一○年八月十六日

书记员张静怡