上诉人（原审被告）济源市第二人民医院，住所地济源市X路。
法定代表人薛某某。
委托代理人赵先进，该院法律顾问。
被上诉人（原审原告）孔某某，女，X年X月X日出生。
委托代理人陶红旗，济源市北海法律服务所法律工作者。
委托代理人王某某。
被上诉人（原审被告）北海望春园社区卫生服务站，住所地：济源市北海大道X号。
法定代表人乔某某。
原审被告聂某某，女，X年X月X日出生。
孔某某与北海望春园社区卫生服务站（以下简称望春园服务站）、聂某某、济源市第二人民医院（以下简称济源二院）医疗损害赔偿纠纷一案，济源市人民法院于2008年4月15日予以受理。孔某某的诉讼请求为：望春园服务站、聂某某、济源二院赔偿其医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等x.56元。济源市人民法院于2009年8月24日作出(2008)济民一初字第X号民事判决。济源二院不服该判决，向本院提出上诉。本院受理该案后，依法组成合议庭于2010年3月25日公开开庭进行了审理。上诉人济源二院的委托代理人赵先进、被上诉人孔某某及其委托代理人陶红旗、王某某、被上诉人望春园服务站的法定代表人乔某某、原审被告聂某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：孔某某于2007年6月怀孕，期间多次到望春园服务站做身体检查。2008年农历正月十五，孔某某到济源市中医院做B超检查，发现胎儿已经死亡。于2008年2月22日到望春园服务站由聂某某做胎儿引流手术。期间因孔某某大出血，聂某某即拨打120电话，将孔某某送往济源二院治疗，期间孔某某子宫被切除，2008年4月3日出院。后孔某某认为望春园服务站、聂某某、济源二院存在过错，诉至法院，要求赔偿。诉讼中，望春园服务站及济源二院认为自己治疗无过错，均申请鉴定。2008年9月19日经济源市医学会鉴定，分析意见为：1、望春园服务站：对患者孕期用药及引产时用药合理。医疗过失，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》，不能开展医学检查，接生、结扎手术、终止妊娠手术服务技术，对孔某某实施引产术属超范围执业。对大月份妊娠实施钳刮术方法不当，是导致大出血的主要原因。2、济源二院对患者疾病诊断正确，用药合理，手术选择适当。医疗过失，由于第一次手术方式不当，对残端处理不到位，导致第二次手术。3、因果关系，医方的过失行为与患者损害后果存在一定因果关系。医方对患者损害后果应负主要责任。结论为，孔某某医疗争议属二级甲等医疗事故，医方负主要责任。后济源二院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。2009年4月3日，经河南省医学会鉴定，分析认为：1、患者曾有两次剖宫产病史，此次怀孕属中期妊娠，存在宫内死胎等高危因素。望春园服务站对患者病情的严重性认识不足，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》对患者实施引产，超出了执业范围。2、对中期妊娠死胎，行引产术不违反诊疗原则。但望春园服务站术前未行相关检查，如血常规、凝血功能检查，术前无病情告知记录，在宫口及宫缩条件尚不具备情况下采取钳刮引产术，与引产术后出血、子宫不全破裂有因果关系。3、根据患者入院时病情，分析认为，济源二院初步诊断患者：“引产后大出血，失血性休克，子宫破裂、胎盘粘连”采取“子宫次全切除术”有手术指征。“子宫次全切除术”后，“尿管通畅，尿色清，尿量可”，无膀胱破裂指征。术后36小时因“引流管引流出约x新鲜血液，继而出现心率增快，眼睑苍白，观察出血仍在继续”等，再行“宫颈切除术”符合诊疗原则。因术中见“膀胱粘连于宫颈上，分离困难，遂行膀胱造口放置引流手术”不违反诊疗原则。术后病理示“宫颈近宫体端胎盘绒毛植入”。经治疗，患者恢复良好。4、过失行为：望春园服务站：(1)超范围执业；(2)术前未行相关检查；(3)引产术不规范；(4)未履行全面告知义务。济源二院：病历书写不规范，如手术记录、医嘱较混乱等。5、因果关系：望春园服务站的过失行为与患者子宫切除有因果关系。济源二院的过失行为与患者子宫切除无关。6、责任程度：因患者有两次剖宫产术病史，本次又存在宫内死胎等病情，为高危孕妇，故望春园服务站承担主要责任。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条等，本例属于三级丙等医疗事故，望春园服务站承担主要责任。孔某某根据该鉴定结论，变更案由为人身损害赔偿，认为望春园服务站和济源二院均存在过失行为。孔某某在济源二院住院41天，期间费用x.86元，实际缴纳x.86元，在济源市合作医疗办公室报销7848.63元，望春园服务站支付6000元。误工费4941元，护理费500.2元，住院伙食补助费及营养费各615元，伤残赔偿金x元，被抚养人孔某某的女儿王某(2000年10月出生)生活费4566元（按河南省农村居民人均生活消费支出3044元，计算至18周岁，3044×10年×30％÷2），孔某某母亲李秀兰(X年X月X日出生)生活费1278.4元（五个子女，3044×7×30％÷5），交通费600元。
原审法院认为，孔某某因怀孕被检查为死胎后，到望春园服务站进行引流手术。该服务站未取得《母婴保健技术服务执业许可证》，即对患者实施引产，超出了执业范围，且引产手术不规范，导致孔某某术后大出血。后被120救护车拉到济源二院住院治疗，并治愈出院。该事故经河南省医学会鉴定，认为望春园服务站的过失行为与患者子宫切除有因果关系，应承担主要责任。济源二院存在病历书写不规范，如手术记录、医嘱较混乱等。虽然认定与孔某某子宫切除无因果关系，但根据该院的120急诊记录及孔某某病历首页显示，孔某某入院后长达1个小时未对孔某某进行治疗，客观上加重了孔某某的病情，也应承担一定责任。孔某某有两次剖宫产病史，此次怀孕属中期妊娠，存在宫内死胎等高危因素，本应到正规医院进行引产手术，却到无执业资格的望春园服务站进行引产，造成大出血，也应承担一定责任。聂某某系望春园服务站工作人员，其为孔某某手术，系履行职务，造成的后果应由望春园服务站承担，孔某某要求聂某某承担责任，理由不足，不予支持。综合本案情况，法院确定孔某某负担10％的责任，望春园服务站承担60％的责任，济源二院负担30％的责任。孔某某的损失x.83元(已扣除合作医疗报销的7848.63元)，望春园服务站负担x.6元，扣除已支付的6000元，余款x.6元。济源二院负担x.349元。扣除济源二院已减收的1000元，余款x.349元。其余损失由孔某某负担。孔某某因望春园服务站和济源二院的过失行为，造成子宫切除，在精神上给其造成伤害，根据过错程度及当地居民平均生活水平等因素，法院酌定其精神损害抚慰金为8000元，望春园服务站负担5000元，济源二院负担3000元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条之规定，判决如下：一、望春园服务站在判决生效后十日内赔偿孔某某各项损失x.6元，精神损害抚慰金5000元。二、济源二院在本判决生效后十日内赔偿孔某某各项损失x.349元，精神损害抚慰金3000元。三、驳回孔某某要求聂某某承担责任的诉讼请求。案件受理费550元，孔某某负担50元，望春园服务站负担300元，济源二院负担200元。鉴定费5000元，望春园服务站负担3000元，济源二院负担2000元。
济源二院上诉称：一、孔某某的损失系其本人因素、望春园服务站的过错责任造成的(详见河南医鉴[2009]X号医疗事故技术鉴定书)，一审法院以济源二院120急诊记录及病历首页显示孔某某入院后长达1个小时未对其进行治疗，客观上加重了孔某某病情，应承担30％责任，纯属主观臆断的错误认定。首先，省医学会对本案进行医疗事故技术鉴定时望春园服务站己向专家组提交了济源二院的“120”出车登记表，并且鉴定书中也清楚地叙述了“120”车的到达时间，孔某某入住济源二院的时间，但是鉴定结论部分称济源二院的过失行为及事实与孔某某损害后果无关，故济源二院不应承担任何赔偿责任。一审中，孔某某和望春园服务站没有证据证明时间相差1个小时的行为与孔某某的损害事实有直接的因果关系，不符合民法学中关于民事责任的构成要件，其更没有证据足以反驳和推翻省医学会的鉴定结论。一审判决中“客观上加重了孔某某的病情”的客观加重病情依据并不存在，相反省医学会鉴定书客观真实地证明了济源二院的医疗行为符合诊疗原则，正确、正当，为补救望春园服务站医疗过失损害的进一步扩大，挽救患者孔某某的生命起到关键性的作用。本案中，患者孔某某存在有两次剖宫产病史，自身属于中期妊娠，存在宫内死胎等高危因素，仅承担10％责任，望春园服务站没有取得《母婴保健技术服务执业许可证》及主治医生存在违反《中华人民共和国执业医师法》第14条第1款、第17条的规定，未在注册的医疗机构执业等明显违法事实，望春园服务站对患者孔某某的病情严重性认识不足，术前未行相关检查，在宫口及宫缩条件尚不具备的情况下采取钳刮引产术，造成术后出血等六项错误，其仅承担60％责任，济源二院在没有过错及过失行为与孔某某损害事实毫无关系的情况下，一审竟然判决承担30％责任，纯属错误认定，有失法律的公正。二、一审法院审判程序违法，足以影响案件的正确判决。该院在审理本案的几次开庭中，当事人均是以医疗事故损害赔偿纠纷为由主张权利的，在庭审程序完成后，不知何因再次开庭，当事人突然改变案由以人身损害赔偿主张权利，并且一审法院给予支持。济源二院认为孔某某改变案由无法律依据，一审法院支持其诉讼行为与法相悖。综上，请求二审法院依法改判驳回孔某某一审的诉讼请求。
孔某某答辩称：济源二院在孔某某入院长达一个小时的时间内没有对孔某某进行治疗，也未采取任何措施，在未查清病因的情况下盲目给病人做手术，导致病人的子宫和子宫颈被切除，且在手术时还伤到膀胱，因此，济源二院的手术存在过错，直接导致孔某某不能再生育，且给病人增加了许多额外支出，因此，一审法院要求其承担30%责任过轻。济源二院的上诉请求不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。
望春园服务站和聂某某答辩称：孔某某被急救车送到济源二院妇产科病房的时间是下午4:24，妇产科病历记录接诊时间是5:30，至6:50才下手术通知，但手术麻醉时间是6:45，在4:24至6:50长达2个多小时间，对患者未采取任何治疗措施。济源二院诊断子宫破裂，但患者根本无子宫破裂症状和体征，济源二院B超检查患者子宫被膜光滑，肌壁回声均匀，济源二院的医疗记录自相矛盾。济源二院病历显示，第一次子宫切除组织病程汇报无胎盘植入，第二次手术切除组织病检报告有胎盘植入，这充分说明第一次手术不到位，残端处理不好，引起大出血，又做二次手术。济源二院在对孔某某治疗过程中存在严重过失，病历存在严重问题，其应承担相应的责任。
在二审诉讼中，济源二院提供以下证据：1、济源市中心血站供血库输血记录单；2、孔某某的丈夫王某某签字的济源二院输血治疗同意书；3、临时医嘱单、孔某某的血型检验报告单、B超检查报告单、心电图报告单各一份。以上述证据证明济源二院在孔某某住院当天的5:30之前已对其采取医疗措施。
孔某某质证称：济源二院在5:30之前没有采取任何医疗措施。
望春园服务站和聂某某质证称：济源二院只是做了一些常规检查，而没有采取稳定病情的措施。
本院认为：济源二院提供的上述证据，孔某某、望春园服务站和聂某某没有提供相反证据予以反驳，上述证据可以作为认定相关案件事实的依据。
本院经审理查明：孔某某于2007年6月怀孕，期间多次到望春园服务站做身体检查。2008年2月21日，孔某某到济源市中医院做B超检查，发现胎儿已经死亡。2008年2月22日孔某某到望春园服务站由聂某某做胎儿引流手术。期间孔某某大出血，聂某某即拨打120电话，将孔某某送往济源二院治疗，住院期间孔某某子宫被切除。在孔某某住院当天，济源二院在对孔某某进行手术之前，对孔某某采取了验血型、配血、B超和心电图检查等措施。2008年4月3日，孔某某出院。后孔某某认为望春园服务站、聂某某、济源二院存在过错，诉至法院，要求赔偿。诉讼中，望春园服务站及济源二院认为自己治疗无过错，均申请鉴定。2008年9月19日经济源市医学会鉴定，分析意见为：1、望春园服务站：对患者孕期用药及引产时用药合理。医疗过失，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》，不能开展医学检查，接生、结扎手术、终止妊娠手术服务技术，对孔某某实施引产术属超范围执业。对大月份妊娠实施钳刮术方法不当，是导致大出血的主要原因。2、济源二院对患者疾病诊断正确，用药合理，手术选择适当。医疗过失，由于第一次手术方式不当，对残端处理不到位，导致第二次手术。3、因果关系，医方的过失行为与患者损害后果存在一定因果关系。医方对患者损害后果应负主要责任。结论为，孔某某医疗争议属二级甲等医疗事故，医方负主要责任。后济源二院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。2009年4月3日，经河南省医学会鉴定，分析认为：1、患者曾有两次剖宫产病史，此次怀孕属中期妊娠，存在宫内死胎等高危因素。望春园服务站对患者病情的严重性认识不足，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》对患者实施引产，超出了执业范围。2、对中期妊娠死胎，行引产术不违反诊疗原则。但望春园服务站术前未行相关检查，如血常规、凝血功能检查，术前无病情告知记录，在宫口及宫缩条件尚不具备情况下采取钳刮引产术，与引产术后出血、子宫不全破裂有因果关系。3、根据患者入院时病情，分析认为，济源二院初步诊断患者：“引产后大出血，失血性休克，子宫破裂、胎盘粘连”采取“子宫次全切除术”有手术指征。“子宫次全切除术”后，“尿管通畅，尿色清，尿量可”，无膀胱破裂指征。术后36小时因“引流管引流出约x新鲜血液，继而出现心率增快，眼睑苍白，观察出血仍在继续”等，再行“宫颈切除术”符合诊疗原则。因术中见“膀胱粘连于宫颈上，分离困难，遂行膀胱造口放置引流手术”不违反诊疗原则。术后病理示“宫颈近宫体端胎盘绒毛植入”。经治疗，患者恢复良好。4、过失行为：望春园服务站：(1)超范围执业；(2)术前未行相关检查；(3)引产术不规范；(4)未履行全面告知义务。济源二院：病历书写不规范，如手术记录、医嘱较混乱等。5、因果关系：望春园服务站的过失行为与患者子宫切除有因果关系。济源二院的过失行为与患者子宫切除无关。6、责任程度：因患者有两次剖宫产术病史，本次又存在宫内死胎等病情，为高危孕妇，故望春园服务站承担主要责任。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条等，本例属于三级丙等医疗事故，望春园服务站承担主要责任。孔某某根据该鉴定结论，变更案由为人身损害赔偿，认为望春园服务站和济源二院均存在过失行为。孔某某在济源二院住院41天，期间费用x.86元，济源二院减收费用1000元，孔某某实际缴纳x.86元。孔某某在济源市合作医疗办公室报销费用7848.63元，望春园服务站支付6000元。误工费4941元，护理费500.2元，住院伙食补助费及营养费各615元，伤残赔偿金x元，被抚养人孔某某的女儿王某(2000年10月出生)生活费4566元（按河南省农村居民人均生活消费支出3044元，计算至18周岁，3044×10年×30％÷2），孔某某母亲李秀兰(X年X月X日出生)生活费1278.4元（五个子女，3044×7年×30％÷5），交通费600元。
本院认为：根据省医学会鉴定意见，济源二院仅存在病历书写不规范，如手术记录、医嘱较混乱等问题；济源二院的过失行为与患者子宫切除无关；因患者有两次剖宫产术病史，本次又存在宫内死胎等病情，为高危孕妇，本例属于三级丙等医疗事故，望春园服务站承担主要责任。济源二院在二审提供的证据足以证明其在对孔某某进行手术之前，对孔某某采取了多项医疗检查措施，一审认为济源二院在孔某某入院后长达1个小时未对孔某某进行治疗，客观上加重了孔某某的病情，缺乏事实根据。一审判决济源二院承担赔偿责任不当，本院予以纠正。患者孔某某属于中期妊娠，存在宫内死胎等高危因素，在诊治过程中存在因其自身身体状况而导致的医疗风险，且其未直接到正规医院进行手术治疗，对其医疗损害后果，一审判令其自行承担一定的责任，并无不当，且其也未提起上诉，对一审确定由孔某某承担10%的责任的处理意见，本院予以维持。望春园服务站超范围执业，术前未行相关检查，引产术不规范，未履行全面告知义务，对孔某某的医疗损害后果，应当承担医疗损害赔偿主要责任，本院确定望春园服务站承担90%责任。孔某某的损失x.83元(已扣除合作医疗报销的7848.63元和济源二院减收的1000元费用)，望春园服务站应负担x.55元，扣除已支付的6000元，尚应赔偿x.55元。根据当事人的过错程度及当地居民平均生活水平等因素，本院酌定望春园服务站赔偿孔某某精神损害抚慰金为8000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济源市人民法院(2008)济民一初字第X号民事判决第三项；
二、撤销济源市人民法院(2008)济民一初字第X号民事判决第一项、第二项；
三、北海望春园社区卫生服务站在判决生效后十日内赔偿孔某某经济损失x.55元，精神损害抚慰金8000元，共计x.55元。
四、驳回孔某某对济源市第二人民医院的诉讼请求。
一审案件受理费550元，由孔某某负担55元，北海望春园社区卫生服务站负担495元。鉴定费5000元，由北海望春园社区卫生服务站负担。二审案件受理费237元，由北海望春园社区卫生服务站负担。
本判决为终审判决。
审判长黄某智
审判员孙东杰
审判员闫志强
二○一○年七月十一日
