原告黄某

委托代理人张某某

被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司

负责人周某。

委托代理人喻某某

委托代理人高某某

原告黄某与被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2011年5月30日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告黄某及其委托代理人张某某、被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司的委托代理人喻某某、高某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告黄某诉称：原告在宁乡县第十三中学读书期间，在被告处购买了学生人身意外伤害保险（学平险），保险责任时间从2008年9月1日到2009年8月31日止。2009年1月22日，原告驾驶两轮摩托车与黄某清驾驶的湘x客车相撞发生交通事故，交警大队认定原告负次要责任，黄某清负主要责任。此事故发生后，被告仅理赔9396元。原告认为，根据合同约定，被告应理赔73000元，现仅理赔9396元，仍应赔付63604元。为维护自身合法权益，故向人民法院起诉要求被告给付原告保险理赔款63604元。

被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司辩称：原告诉讼请求缺乏事实依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

原告黄某为支持自己的诉讼请求向本院提交证某6份：

证某1、证某、银行进账单及保单。拟证某保险合同关系成立的事实；

证某2理赔申请及EMS邮单，拟证某原告曾申请理赔，理赔时效中断的事实；

证某3、银行存折，拟证某被告已理赔原告9396元的事实；

证某4、交通事故认定书，拟证某原告在保险期间受伤害的事实；

证某5、门诊及住院收据，拟证某原告花费门诊及住院医疗费共计72172.64元的事实；

证某6、长沙市中级人民法院判决书，拟证某原告因交通事故已获赔23万余元的事实。

被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司向本院提供证某5份：

证某1、宁乡X村合作医疗补助结算表，拟证某原告的住院费用及其个人应自负的部分费用；

证某2、致学生家长的一封信，拟证某被告已明确告之原告保险合同中双方的权利义务关系的事实；

证某3、道路交通事故认定书，拟证某原告无驾驶证某行驶证某路驾驶，有一定过错的事实；

证某4、长沙市中级人民法院民事判决书，拟证某原告无驾驶证某行驶证某路驾驶，具有过错，同时证某原告已经获得了赔偿；

证某5、相关保险条款，拟证某原告请求被告支付理赔款不合理。

在庭审过程中，对原、被告提交的证某，本院组织双方当事人进行了质证，现综合认证某下：被告对原告提交的证某1、2、3、4、、5、6无异议，但认为证某3、5不能达到原告的证某目的。本院认为，原告提供的证某1、2、4、6，被告无异议，本院予以采信；证某3、5，被告对其真实性无异议，经审查，该2份证某来源合法，内容真实，能够证某相关内容，本院予以采信。原告对被告提交的证某3真实性无异议，但认为与本案无关，本院认为该证某能够证某本案的部分事实，本院予以采信。对被告提交的证某1，原告认为自负部分费用的条款对原告没有约束力；对被告提交的证某2，原告认为除第一条第一款外，其他条款对原告无约束力；对被告提交的证某4的真实性无异议，但认为人身保险不适用损害补偿原则；对被告提交的证某5，原告认为该条款没有告知原告，故该条款对原告没有约束力。本院认为：经审查，被告提交的证某1、2、4、5，内容真实，来源合法，可以证某本案的部分相关事实，本院予以采信；对其证某目的，本院根据本案案情及相关法律予以考虑。

根据本院采信的证某及当事人在庭审中的陈述，本院认定如下事实：

2008年9月，原告黄某在宁乡县第十三中学读书期间，在被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司处购买了学生人身意外伤害保险（学平险），原告黄某支付了保险费40元。该保险险种的保险责任为：“1、被保险人遭受意外伤害住院所支付的医疗费用，扣除100元免赔额后，按分级累进比例给付医疗保险金。101元-1000元部分按50%，1001元-5000元部分按60%，5001元-10000元部分按70%，10001元-30000元部分按80%，30000元以上部分按90%。最高某付以60000元为限。2、被保险人因意外伤害事故可报销的医疗费用，扣除50元免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。最高某付以5000元为限。3、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，根据人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按残疾程度比例给付残疾保险金。最高某付以8000元为限。”该意外伤害保险合同的保险责任期间为2008年9月1日起至2009年8月31日止。2009年1月22日，原告黄某驾驶两轮摩托车与黄某清驾驶的湘x客车相撞发生交通事故，原告黄某因该事故受伤，共花费住院医疗费69387.24元，门诊医疗费2867元。原告黄某的伤构成了八级伤残。根据原、被告双方之间的意外伤害保险合同约定的保险责任计算，被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司应向原告黄某支付住院医疗保险金57748.5元、支付门诊医疗保险金2243.6元。事故发生后，被告支付了原告理赔款9396元。

本院认为：原、被告之间签订的保险合同合法、有效。双方应依合同约定履行相应的义务。本案中，原告支付了保险费用，被告应支付原告在保险期限内因意外伤害遭受的医疗费损失，依据双方保险合同约定的标准计算，可确定被告应支付原告的医疗保险金为59992.1元，本院对原告的该部分诉讼请求予以支持。原告要求被告支付意外伤害保险金因原告的伤残为八级，未达到合同约定的七级以上给付标准，故本院对原告的该部分诉讼请求不予支持。被告应就免责条款明确告知原告，未告知的该免责条款无效。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条之规定，判决如下：

一、由被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司支付原告黄某住院医疗费、门诊医疗费等损失共计59992.1元（含已支付的9396元）；

以上款项，限被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司于本判决生效之日起10日内付清。

如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、驳回原告黄某的其他诉讼请求。

案件受理费1390元，由被告中国人寿保险有限公司宁乡支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。

审判长姜启平

人民陪审员陈巨文

人民陪审员黄某山

二0一一年七月七日

代理书记员隆志强

附相关法律条文：

《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证某当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证某作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十八条保险合同应当包括下列事项：

（一）保险人的名称和住所；

（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；

（三）保险标的；

（四）保险责任和责任免除；

（五）保险期间和保险责任开始时间；

（六）保险金额；

（七）保险费以及支付办法；

（八）保险金赔偿或者给付办法；

（九）违约责任和争议处理；

（十）订立合同的年、月、日。

投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。

受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。

保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高某额。