湖南省长沙市X区人民法院

确认决定书

（2012）芙调确字第X号

申请人潘某，男，X年X月X日出生，汉族，户籍所在地（略），现住（略）。

申请人某某，住所地长沙市X区马坡岭。

法定代表人王某，厂长。

本院于2012年6月4日受理了申请人潘某和某某关于确认调解协议的申请。本院依法指定审判人员审查此案，现已审查完毕。

申请人潘某、某某因工伤事故损害赔偿纠纷，于2012年5月11日经长沙市X区X街道人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：

一、某某一次性支付潘某人民币壹万元整（10000元），申请人潘某自愿放弃申请劳动仲裁及诉讼的权利；

二、双方自本协议签字之日起，申请人潘某放弃与被申请人某某就工伤一事，再向被申请人某某主张任何权利，申请人潘某与被申请人某某之间再无任何法律纠纷；

三、当事人双方如认为有必要，可在调解达成之日起30日内，共同向法院申请司法确认。

履行方式、时限：本协议签订后当场履行。

本院现确认上述协议有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

本决定书自即日起发生法律效力。

审判员陈劲伟

二0一二年六月四日

书记员李某