重庆市第四中级人民法院

行政判决书

（2011）渝四中法行终字第X号

上诉人（原审原告）王某，男，X年X月X日生，土家族，重庆市酉阳土家族苗族自治县人，酉阳土家族苗族自治县供电公司职工，住（略）。

被上诉人（原审被告）酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局（下称酉阳县医保局）。

机构代码:（略）-8

法定代表人陈某，副局长。

委托代理人邓建，重庆渝鑫律师事务所律师。

上诉人王某因诉酉阳县医保局不履行医疗费报销法定职责案，不服酉阳土家族苗族自治县人民法院作出的（2011）酉法行初字第X号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。

一审法院判决认定，王某系酉阳县供电公司职工，2004年参加医疗保险，并持有医保证和医保卡，因患白癜风病，经多处医治无效。2009年11月，王某到北京中联科皮肤病医院医治后，其费用由酉阳县医保局予以报销。2010年10月16日，王某经酉阳县人民医院的主治医生建议、医疗保险专家委员会签字和酉阳县人民医院医保办公室同意后（未经领导审签），再次到北京中联科皮肤病医院治疗，2010年11月14日好转出院。期间花去医疗费45110.40元。出院后，王某多次找酉阳县医保局要求报销医疗费用，酉阳县医保局以王某转诊转院未经其同意，违背了《酉阳土家族苗族自治县X镇职工基本医疗保险暂行办法》、《酉阳土家族苗族自治县X镇职工基本医疗保险补充管理办法》和酉阳府发[2003]X号、酉阳府发[2003]X号文件规定的相关内容。同时，企业参保职工转诊转院实行“定点医疗、就近医疗、逐级转院、分级报批”的原则，转往定点医疗机构就诊，须经“主治医生提出转院建议→县医保专家委员会审查→医院医保办审核→县医保局备案”的规定。为此，拒绝给王某报销医疗费。王某不服于2011年7月2日提起行政诉讼，请求判令酉阳县医保局支付其住院期间应报销的医疗费38343.84元。

另查明:酉阳县X镇职工医疗保险，是以县为统筹单位。

一审法院审理后认为:酉阳县医保局是管理酉阳县内医疗保险行为的法定机构,王某属于参与医疗保险单位职工,酉阳县X镇职工基本医疗保险医疗行为，根据法律法规和上级有关文件精神，出台了《酉阳土家族苗族自治县X镇职工基本医疗保险暂行办法》、《酉阳土家族苗族自治县X镇职工基本医疗保险补充管理办法》和酉阳府发[2003]X号、酉阳府发[2003]X号文件，上述规范性文件对辖区企业参保职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理；转诊转院实行“定点医疗、就近医疗、逐级转院、分级报批”的原则。转往定点医疗机构就诊，须经主治医生提出转院建议→县医保专家委员会审查→医院医保办审核→县医保局备案。这一规定的目的在于保障和规范参保职工基本医疗保险诊疗和服务行为。王某系医保对象，需要在指定的医疗机构或指定以外的医院就医，必须按前述规定的程序进行审批，而王某此次前往市外就医的行为，未经酉阳县医保局同意和备案，因此酉阳县医保局拒绝报销其医疗费符合上述规定。据此，王某要求酉阳县医保局履行报销医疗费的法定职责，其理由不能成立。依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，经审判委员会讨论决定判决：驳回王某的诉讼请求。

上诉人上诉称：1、上诉人所患疾病（白癜风）在定点医院不能医治，因此，上诉人为了治好疾病，可以不在定点医院治疗。且上诉人在转往北京中联科皮肤病医院治疗前履行了主要的手续，只是未经医保局备案，备案不是批准程序。因此，一审法院认定事实错误。2、《中华人民共和国社会保险法》已于X年X月X日生效，该法30条规定，上诉人的白癜风病不属禁付范围，一审法院是在该法生效后立案受理本案，因此，本案应适用该法律规定，不应适用酉阳县政府制定的文件来审理本案，一审法院适用法律错误。请求：撤销（2011）酉法行初字第X号行政判决，改判由被上诉人向上诉人支付医疗费用38343.84元，并承担迟付的资金利息。

被上诉人答辩认为：1、上诉人到北京中联科皮肤病医院治疗未经被上诉人审批，属擅自转院治疗，且违反了逐级审批制度，违反了转入定点医院治疗的规定。因此，上诉人的医疗费不应报销。2、《中华人民共和国社会保险法》于2011年7月1日起施行，该法不溯及施行前发生的行为和事件，本案应当适用当时的法律、政策，因此，上诉人认为本案应适用《中华人民共和国社会保险法》的规定，其理解错误。该法虽规定白癜风病不属于禁付范围，但上诉人未依相关规定履行相应的行政审批程序。因此，无论是该法实施前还是实施后，上诉人的医疗费均不能报销。

一审中，上诉人王某向一审法院提交的证据、依据有：1、王某的身份证复印件，证明其身份情况。酉阳县医保局对该证据无异议；2、王某的医保卡和参加医疗保险证明，证明其参加医疗保险的事实。酉阳县医保局对该证据无异议；3、用人单位证明，证明参保的事实。酉阳县医保局对该证据无异议；4、医保办同意王某转院的证明，证明转院治疗行为符合规定。酉阳县医保局质证认为该证据领导审批栏无签字，未生效；5、住院医疗发票，证明王某住院花费医疗费的事实；6、住院病历及费用清单，证明王某住院用药情况；酉阳县医保局对证据5、证据6的真实性和合法性无异议，但认为与本案不具有关联性。7、报销费用清单，证明酉阳县医保局在2009年对王某医治“白癜风”病的费用予以报销的事实。酉阳县医保局对该证据的真实性无异议，但不能以此推断王某此次未履行完相关手续的医疗费也应报销。

一审中，被上诉人酉阳县医保局向一审法院提交了以下证据、依据：1、事业单位法人证书、业务代码，证明酉阳县医保局的单位主体资格和办理业务范围、权限。王某对该组证据无异议；2、酉阳县医保局2010年和2011年定点医疗目录，证明就医定点医院不包括王某就医的医院。王某对该组证据的真实性无异议，但认为不具有合法性，该规定对特殊病不应有约束力；3、《酉阳土家族苗族自治县X镇职工医疗保险补充管理办法》，证明酉阳县医疗保险实行定点医疗。王某对该组证据的质证意见与上述证据2相同。

上述证据已随案移送至本院。经审查，本院对上述证据作如下认定：王某提交的证据1、2、3客观、真实，能够证明王某参加了医疗保险，本院予以采信。证据4、5、6真实，但由于证据4中“领导审批”栏无签字内容，因此，医疗费按规定不予报销。证据7是王某2009年住院的依据与本案不具有关联性，本院不予采信。酉阳县医保局提交的证据1客观、真实，本院予以采信。提交的证据2、3是对参加医保的人员进行管理和报销的合法规定，本院予以采信。据此，本院对一审认定的事实予以确认。二审认定的事实与一审无异。

本院认为，《中华人民共和国社会保险法》（下称社会保险法）第98条规定：本法自2011年7月1日起施行。该案中王某请求酉阳县医保局履行医疗费报销法定职责案，其医疗费发生于X年X月X日至11月14日，此时《社会保险法》并未施行，因此，王某上诉主张应以法院立案时间为据认为应适用《社会保险法》的理由不能成立。国务院国发（1998）X号关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第2条规定：……基本医疗保险原则上以地级以上行政（包括地、市、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，……所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险……；第5条规定：基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。《重庆市人民政府关于印发＜重庆市X镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知＞》第2条第5项2目规定：万州、黔江及其他区X区内实行统筹。据此，酉阳土家族苗族自治县制定的《酉阳土家族苗族自治县X镇职工基本医疗保险暂行办法＞》（下称暂行办法）等规定符合上述文件规定精神。《暂行办法》第27条规定了转县外治疗的审批程序，第35条规定了转往定点医疗机构的审批程序，第41条规定了不予支付的情形。上诉人王某2010年10月16日至11月14日到北京中联科皮肤病医院住院未依照上述规定即转诊转院实行“定点医疗、就近医疗、逐级转院、分级报批”的原则审批。虽然该案中的证据可以认定上诉人王某已经过了部分审批程序，但所提交的“酉阳土家族自治县X镇职工基本医疗保险转珍转院审批表”“领导审签”栏中系空白，也就是上诉人王某到北京中联科皮肤病医院治疗未经领导同意，且王某就诊医院不属定点医院，王某医治的是“白癜风”病，不属于急诊范围。因此，被上诉人酉阳县医保局对王某的医疗费用不予报销符合上述规定。上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人王某负担。

本判决为终审判决。

审判长张红梅

审判员周某

代理审判员秦中勉

二○一二年一月五日

书记员陈某宪