上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司。

法定代表人满某，任该公司经理。

委托代理人贺玉平、刘某某，河南鼎新律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）吴某，男，汉族，现年38岁，住（略）。

委托代理人张某，男，汉族，X年X月X日生，住（略）。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司（以下简称中保财险南阳分公司）与被上诉人吴某为保险合同纠纷一案，南阳市X区人民法院于2011年6月21日作出（2010）宛龙七民初字第X号民事判决。上诉人中保财险南阳分公司不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中保财险南阳分公司的委托代理人贺玉平、刘某某，被上诉人吴某及委托代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：2008年9月16日，边爱梅骑电动车某南阳市X路由北向南行驶，在北京路派出所门口处与原告吴某所雇佣的司机胡书彬驾驶豫x号货车某撞，造成边爱梅受伤的交通事故，经南阳市公安局交警第六大队交通事故责任认定书认定胡书彬承担此次事故的全部责任，边爱梅无责任。事故发生后，边爱梅将吴某、人保财南阳分公司等诉至南阳市X区人民法院，法院制作(2008)宛龙靳民初字第X号民事判决书，认定边爱梅总损失为x.42元，减去原告已预付的x元，下欠x.42元由人保财险南阳分公司承担，原告不服上诉至南阳市中级人民法院，2010年11月11日，河南省南阳市中级人民法院制作(2010)南民二终字第X号民事调解书，确定了原告垫支的x元由原告吴某向被告中保财南阳分公司理赔。

原审法院认为：原告吴某为其所有的豫x号货车某被告中保财险南阳分公司签订的交强险、商业第三者责任险、车某、车某人员责任险、不计免赔合同，上述合同系双方当事人的真实意思表示，不违反相关法律、行政法规的强制性规定，上述合同自成立时生效。根据相关法律规定，依法成立的合同对当事人具有法律约束力。在本案中，在投保车某发生交通事故给第三者造成损失或投保车某受到损坏给原告造成损失时，被告应当依照合同约定或法律规定全面积极地履行合同义务，对此损失给予赔偿，原告吴某在赔付受害人边爱梅损失后，有权向被告追偿，被告应当向原告支付赔偿金，故对原告要求被告支付赔偿金的诉讼请求，本院予以支持。至于具体的赔偿数额，在事故发生后，原告吴某支付受害人边爱梅赔偿金x元，河南省南阳市X区人民法院制作的(2008)宛龙靳民初字第X号民事判决书中也予以确认，且在河南省南阳市中级人民法院(2010)南民二终字第X号民事调解书中明确了原告吴某垫支的x元可向被告中保财险理赔。故被告中保财险南阳分公司应在交强险、第三者责任险保险限额内向原告吴某承担赔偿责任。

对被告中保财险南阳分公司提出的保险公司对原告尽到了明确说明义务，因此被告有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的答辩理由，本院认为，保险公司就格式化免责条款进行“明确说明”的证据不足。《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”保险公司称其在提供保险投保单时，已将原告投保险种的保险条款交付给原告，并且对这些保险条款对被保险人尽到了明确说明义务，保险公司已尽到“明确说明”的义务理由不充分。根据2000年1月24日最高人民法院研究室作出的《关于对(1995)保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，这里的“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的(1995)保险法第十七条规定作出的，但并未废止，且与2002、2009两次修正的保险法相关条款精神也是一致的，因此，应予参照执行。同时，保险合同系专业性较强的最大诚信合同，涉及专业术语较多，保险人向投保人予以明确说明也是应当的。保险公司虽然在投保单中以载明“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，上述所填内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”，但保险公司并未提交其他证据证明其已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，原告与保险公司签订保险合同时对格式化免责条款保险公司未能明确说明，该免责条款依法不产生效力。故对被告中保财险提出的对原告尽到了明确说明义务，因此被告有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的答辩理由，本院不予采信。

原审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司在本判决生效之日起十日内支付原告吴某赔偿金x元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟廷履行期间的债务利息。案件受理费2680元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担。

上诉人中保财险南阳分公司上诉的主要理由：上诉人在吴某投保时已将其投保险种对应的保险条款对吴某尽了明确说明义务，因此，交强险条款第十九条，商业三者险第二十七条关于上诉人有权按国家基本医疗保险标准核定医疗费用的约定依法有效，一审认定该条款“不产生效力”缺乏事实和法律依据，明显错误，上诉人依据约定核减的不符合国家基本医疗保险x元医疗费用应从吴某支付的x元中扣除，余款x元才是上诉人依法应承担的赔偿责任。原审判决缺乏事实和法律依据，严重损害了上诉人的合法权益，请求二审撤销原判，依法予以纠正。

被上诉人吴某答辩称：保险公司的保险合同是格式条款，投保人吴某没有选择权，对损失保险公司应当理赔，原审认定事实清楚，程序合法，处理适当，请求维持原判，驳回上诉。

根据诉辩各方的意见，本案争议焦点为：x元中保财险南阳分公司应否理赔。

本院经二审审理查明的事实同一审查明的事实相一致。

本院认为：中保财险南阳分公司称其在提供保险单时已将被上诉人吴某投保险种的保险条款交付给了被上诉人，并对保险条款尽到了明确说明义务，中保财险南阳分公司虽在投保单中载明“保险人已将投保险种对应的保险条款向本人作了明确说明，上述所填内容均属实，同意以此保单作为订立保险合同的依据”，但中保财险南阳分公司并未提交其他证据予以佐证，对此原审法院已作了详尽的阐述，本院予以认同。因此，保险合同中的免责条款依法不产生效力，该x元已被人民法院判决已确认。上诉人对被上诉人吴某垫付的x元赔偿金应予支持。故上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，程序合法，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1000元，由中保财险南阳分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长郑永昌

审判员薛庆玺

审判员王某

二0一一年十一月二日

书记员赵清军