上诉人（原审被告）生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。

法定代表人张某，公司总经理。

委托代理人祝永鹏，北京市惠城律师事务所郑州分所律师。

被上诉人（原审原告）李某，女，生于X年X月X日，汉族，住（略）。

委托代理人沙玉甫，邓州市司法局高集法律服务所工作人员。

上诉人生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称生命人寿南阳公司）与被上诉人李某为人身权纠纷一案，李某于2010年5月17日向邓州市人民法院提起诉讼，请求判令：1、被告支付医疗费、伤残补助金等总计x.70元；2、诉讼费由被告负担。邓州市人民法院于2010年11月20日作出判决。生命人寿南阳公司不服原审法院判决，于2011年5月30日提起上诉。本院于2011年10月8日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人生命人寿南阳公司委托代理人祝永鹏，被上诉人李某及委托代理人沙玉甫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：李某是生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司营销员，进公司时带三个业务员，当时即定为ASM级（助理营销经理的英文简称）。2008年5月11日，在做保险的下班途中骑自行车意外摔伤，伤及右髋骨和左大腿，在邓州市骨伤医院诊断并住院治疗15天，共计花费医疗费x.70元。2009年6月12日，原告经南阳新风法医临床司法鉴定所鉴定构成伤残九级。2010年7月18日至23日作内固定取出术，在邓州市骨伤科医院住院5天，共计医疗费2090元。同时，原告在任被告公司营销经理期间，被告为员工交有《生命附加团体意外伤害医疗保险》。其中第七章“营销人员福利”一项规定：ASM级的助理营销经理意外伤残及身故保额为x元，意外伤害医疗保额为x元。原告受伤后向被告申请索赔，被告于2010年3月25日对原告下发“拒赔通知书”，无奈原告诉至本院，要求被告依合同约定进行赔偿。

原审法院认为：原、被告双方争议的焦点为：一、原告在被告公司的级别是ASM级或是LIC级；二、被告要求原告到二级以上医院治疗且医疗费必须符合国家医疗保险规定这一理由是否成立。本院对该法律问题评析如下：1、原告是ASM级还是LIC级。原告于2007年10月加入被告公司，进公司时带三个人，当时即授予ASM级即助理销售经理级，对于这一事实，被告在庭审时亦予以承认，但称于2009年9月16日从ASM级降为LIC级，没有事实根据，也不符合公司内部规定。因此原告应获得《生命附加团体意外伤害险》的保险利益，按ASM级对待，即伤残赔偿x元，医疗费x元的标准执行。因原告伤残为九级，其应获伤残赔偿金为：1、误工费x元（从伤到评残396天，即396×30元=x元）2、护理费600元（30元×20天×1人=600元）3、住院伙食补助费200元（20天×0天=200元）4、营养费200元（20天×10天=200元）.5、伤残赔偿金x元（2010年人均收入4807元×20％×20年），6、精神抚慰金酌定8000元7、鉴定费300元8、交通费400元。以上八项合计x元。两次住院医疗费为x.70元，根据保险合同原告应获得被告的医疗费赔偿款为x元，其余5968.70元由原告自行承担。2、被告要求原告到二级以上医疗机构治疗，且医疗费必须符合国家医疗保险规定，这一要求是否合理。首先医疗费收据在本案中是原告作为索赔的依据，原告为治疗自己伤情可任选信任的医院进行救治，因此被告要求到二级以上医疗机构治疗无任何法律依据，对这一观点本院不予支持。同时医生为抢救伤者有权决定用药品种，本案中被告没有证据证明原告用药不当或不合理，因此对原告两次医疗费x.70元，本院予以认可。

综上所述，本院认为：原告为被告公司的ASM级助理销售经理，在做保险途中意外受伤，根据以上事实，应以ASM级标准获得赔偿，被告应以合同履行赔偿义务。且原告要求的赔偿数额在被告公司为其投保的团体险的保额内，拒绝赔偿违背了一个保险单位应有的诚实义务，实为不妥。

原审法院判决：被告生命人寿保险有限公司南阳支公司于判决生效后十日内支付原告医疗费及伤残赔偿金合计x元（伤残赔偿金x元+医疗费x元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，由被告生命人寿保险有限公司南阳支公司承担600元，原告承担600元。

生命人寿南阳公司上诉称：一、原审判决认定被上诉人为ASM级助理销售经理错误。原审中上诉人提交的两份证据，证明被上诉人系LIC级别的事实。二、被上诉人应到二级以上医疗机构接受治疗，且医疗费必须符合国家医疗保险规定，被上诉人未能满足该条件，上诉人据此做出拒赔决定，合法有据。

李某答辩称：一、原审认定被上诉人为ASM级销售经理完全正确。第一次开庭时上诉人的代理人当庭承认被上诉人带领三个人一起进公司，当时就授ASM级别营销经理。原审中上诉人提交的“营销员福利申请书”不是李某本人填写，自己从没有承认是LIC级别，而是上诉人于2009年9月16日单方作出决定。至于被上诉人李某的业绩单，只能证明李某可以提升级别。二、原审法院按上诉人自己公司文件的规定判决，不仅合法，而且合理合情。到合同约定的二级以上医疗机构接受治疗，且不说上诉人没有履行告知义务，即使按合同的约定，对被上诉人也没有约束力。《生命永泰团体意外伤害险》2009年9月经中国保险监督委员会备案，其所有限制被保险人利益的条款应自X年X月X日生效。而被上诉人意外事故受伤发生时间为2008年5月，故对被上诉人不适用。

根据生命人寿南阳公司和李某的诉辩意见，本院确定该案的争议焦点为：1、被上诉人应当享受何种医疗赔偿待遇；2、原审判付的数额是否妥当

二审庭审中，生命人寿南阳公司提交“生命人寿团体意外伤害保险条款”一份。用于证明原判赔付标准过高。李某质证意见是：不属新证据，一审已经提交过了。应以司法鉴定的标准赔偿。李某无新证据。

本院查明的事实同原审法院查明的事实相同。

本院认为，李某进生命人寿南阳公司工作时为ASM级销售经理，后在做保险途中意外受伤。在邓州市骨伤医院住院治疗，两次住院共花医疗费x余元，2009年6月12日，李某经南阳新风法医临床司法所鉴定，构成伤残九级。对于李某所受到的损害，生命人寿南阳公司应当在为其投保的团体险的保额内予以赔偿。生命人寿南阳公司以李某已于2009年9月从ASM级降为LIC级及未到二级以上医疗机构接受治疗，且医疗费必须符合国家医疗保险规定为由拒绝赔偿，违背了劳动法及劳动保险条例的有关规定，同时也不利于树立本企业的信誉。原审判决以团体意外伤害险所享受的保险利益，结合李某已构成九级伤残的事实，判上诉人支付被上诉人医疗费和伤残赔偿金x元并无不妥。对上诉人生命人寿南阳公司的上诉理由，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费600元由上诉人生命人寿南阳公司负担。

本判决为终审判决。

审判长梅安生

审判员窦丁平

审判员张某霞

二0一一年十一月十日

书记员张某