上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司洋县支公司

负责人汤某，系该公司经理。

委托代理人王某某，系该公司理赔部经理。

委托代理人文伟，陕西兴振业律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）梁某，女，X年X月X日出生，汉族，陕西省洋县人，住x，农民。

委托代理人段某某，男，X年X月X日出生，汉族，陕西省洋县人，住（略），农民，系被上诉人之夫。

委托代理人赵义山，陕西汉钟律师事务所律师。

上诉人中国人寿保险股份有限公司洋县支公司（以下简称中国人寿洋县支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服陕西省洋县人民法院（2011）洋民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿洋县支公司的委托代理人王某某、文伟，被上诉人梁某的委托代理人段某某、赵义山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院认定，2007年9月10日，原告梁某之夫段某某向被告申请为其妻梁某投保康宁终身保险及附加意外医疗保险，保险金额康宁终身x元，附加意外医疗5000元，每年保险费合计1845元。2007年9月11日，投保人段某某、被保险人梁某与中国人寿保险股份有限公司汉中分公司订立保险合同，合同条款为格式条款，险种名称，康宁终身保险，保险金额x元，标准保费1810元，附加意外伤害医疗保险5000元，标准保费35元。康宁终身保险条款共计二十三条，其中第四条约定，1、被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍（即x元）给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条约定重大疾病是指下列疾病或手术之一，一、心脏病（心肌梗塞），同时保险合同还就相关事宜作了约定，附加意外伤害医疗保险条款共计十四条，对保险责任、责任免除等作了约定。保险合同特别约定：当发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的保准作为理赔依据，合同上有中国人寿保险股份有限公司汉中分公司盖章，总经理李春签名，投保人段某某、被保险人梁某签名。合同订立后，由原、被告双方履行合同，原告按合同约定逐年向被告缴纳保险费。2010年9月14日原告因患风湿性心脏病在陕西省人民医院住院治疗，医院诊断记录载明：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心律失常，经手术治疗于2010年10月12日出院。原告持医院诊断证明、住院病历，向被告申请要求按保险合同第四条内容理赔保险金x元，被告以原告所患风湿性心脏病不是保险合同约定的重大疾病之心脏病（心肌梗塞）为由，拒绝承担保险责任。原告遂诉至法院。原审法院认为，原、被告双方均应遵守双方签订并且生效的的保险合同，该保险合同属于被告提供的格式合同，被告将保险重大疾病范围约定为心脏病，又使用括号标注心肌梗塞，致使原被告双方对格式条款的理解产生争议，根据《合同法》及《保险法》的相关规定，应当作出不利于提供格式条款一方即被告的解释，据此对被告的辩称理由不予支持。遂依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十四条之规定，判决：限被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司在判决生效后十日内赔付原告梁某保险金x元。案件受理费350元，由被告中国人寿保险股份有限公司洋县支公司负担。

上诉人中国人寿洋县支公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求二审发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。其上诉理由是：一、康宁终身保险条款第二十三条注释1对心脏病（心肌梗塞）的定义为，指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图②血液内心脏酶素含量异常增加③典型的胸痛病状。一审判决遗漏这一重要事实。二、结合注释1中的文字表达，“心脏病（心肌梗塞）”只能理解为特指“心肌梗塞”，被上诉人所患“风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心律失常”，不属于给付重大疾病保险金的范围。

被上诉人梁某答辩称，一审判决客观、公正，应予维持。

经审理查明，双方当事人对原审法院查明的事实均无异议，本院依法予以确认。另查明，康宁终身保险条款第二十三条注释1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图②血液内心脏酶素含量异常增加③典型的胸痛病状。

再查明，本案上诉人中国人寿保险股份有限公司洋县支公司隶属于中国人寿保险股份有限公司汉中分公司，按其公司内部规定，所签订的合同需经汉中分公司审核并加盖汉中分公司印章，本案涉及的保险业务系上诉人办理，人身保险合同亦系被上诉人与上诉人梁某及其夫段某某订立。

还查明，中国保险行业协会于2007年8月1日发布并施行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范规定，重大疾病保险保障的疾病范围应当包括急性心肌梗塞等六种疾病，同时规定，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。该规范中急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

本院认为，上诉人中国人寿洋县支公司与被上诉人梁某自愿签订的康宁终身保险合同合法、有效，被上诉人亦如期交纳了保险费，双方均应如约履行合同义务。该保险合同特别约定，当发生重大疾病保险金理赔时，基于“有利于客户”的原则，将保险合同重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据，该规范规定，重大疾病保险应当保障急性心肌梗塞等六种疾病，同时规定应当适用本规范的疾病名称和疾病定义，而上诉人使用“心脏病（心肌梗塞）”这一疾病名称而不使用“急性心肌梗塞”，显属使用疾病名称不规范，致使保险疾病的范围产生争议，上诉人存在过错。上诉人上诉称，结合注释1中的文字表达，“心脏病（心肌梗塞）”只能理解为特指“心肌梗塞”，被上诉人所患“风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心律失常”，不属于给付重大疾病保险金的范围，但作为被保险人的本案被上诉人梁某及其夫段某某（投保人）不具备专业的医疗知识和保险知识，上诉人使用“心脏病（心肌梗塞）”这一不规范的疾病名称，即使结合注释内容，亦不能必然致使被上诉人理解心脏病（心肌梗塞）即特指急性心肌梗塞。同时，根据合同法及保险法的相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方解释，故针对本案相关合同条款的争议应作出不利于上诉人方的解释，上诉人认为合同约定承保的重大疾病之心脏病（心肌梗塞）仅指心肌梗塞、被上诉人所患的风湿性心脏病不在承保范围的解释则不能成立。综上，上诉人提出一审判决遗漏认定部分事实的上诉理由，本院现已查明并依法补充认定，上诉人提出的其余上诉理由均不能成立，相应的上诉请求不予支持。原审判决在认定事实上虽对保险合同在心脏病（心肌梗塞）的注释上未作表述，但并不影响判决结果，且审理程序合法，判处适当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司洋县支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长熊稷藜

代理审判员鲁卫平

代理审判员刘霖

二O一一年十月十三日

书记员张龙朋