原告司某，男。

委托代理人司某杰，河南大为律师事务所律师。特别授权。

被告中国人寿保险股份有限公司某平县支公司，住所地：河南省镇平县X路北段。

负责人王某，任该公司某理。

委托代理人潘金豹，河南宛平律师事务所律师。特别授权。

原告司某与被告中国人寿保险股份有限公司某平县中心支公司(以下简称人寿保险镇平支公司)为意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2011年4月1日受理后，依法组成合议庭，于2011年9月29日公开开庭进行了审理。原告司某的委托代理人司某杰、被告人寿保险镇平支公司某委托代理人潘金豹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告司某诉称，2010年6月，原告的雇主在被告处分别为其和其他雇员购买“鸿泰”国泰综合意外伤害保险，并于当日支付了保费、交付了身份证，随后被告的业务员向原告的雇主交付了保单，雇主又将保单转交原告及其他人。现原告仅持有保单，并无合同条款。保单约定意外伤害保险x元、意外医疗费3000元。2010年12月2日，原告在返回工地的路上被摩托车撞伤，受伤后被送往南阳南石医院住院治疗58天，支付医疗费x.1元。经南阳溯源法医临床司某鉴定所鉴定，原告脑脊液耳鼻漏已构成伤残，轻度智力缺损已构成伤残Ⅷ级，右侧面瘫已构成伤残Ⅹ级，右耳中等重度听觉障碍已构成伤残Ⅹ级，有眼低视力已构成伤残Ⅹ级。原告受伤后及时被告申请理赔，但被告却不予理赔。原告损失有住院期间医疗费x.1元、误工费7400元、护某x.07元、伙食补助费1740元、营养费580元、残疾赔偿金x元、鉴定费1197、交通费1050元等费用，以上费用已超过了保单上约定的数额，因此要求保险公司某合同支付x元保险金。诉讼费、鉴定费由被告负担。

原告为证明其诉称事实向本院提交如下证据：1、保单1份，用于证实原、被告保险合同关系；2、交通事故责任认定书1份，用于证实原告发生交通事故的经过；3、南阳南石医院入院证、诊某、出院证、病历、用药清单、医疗费发票各1份和证明2份，以及外购药发票2份，以上用于证实原告住院治疗情况；4、交通费票据6份，用于证实原告支付交通费的情况；5、鉴定意见书1份、鉴定费票据2份，用于证实原告伤残级别及支付鉴定费的情况。

被告人寿保险镇平支公司某称，原告系因交通事故造成的意外伤害，原告应当依据索赔指南向被告申请，被告在保险限额内予以赔偿。根据原告的赔偿清单中残疾赔偿金、护某、误工费计算过高，应当依法计算。另外，诉讼费不在公司某偿范围。

被告人寿保险镇平支公司某法庭提交索赔指南1份，用于证实原告在受伤后应当依照索赔指南上规定的程序进行索赔。

对以上原告提交的证据，被告认为原告已经进行了伤残评定，医嘱中再显示后续治疗不合理，交通费票据应审查是否为了就医，其他证据均无异议，本院认为病例中虽显示原告需后续治疗但原告并未请求，结合原告的住院地点及家庭住址其提供的600元交通费票据应当合理，因此对原告提供的证据本院均予以采信。

对以上被告提供的证据，原告认为其系格式条款且原告也未收到该索赔指南，而且原告也向被告提起了申请但被告未予以理赔，本院仅对该证据的真实性予以采信。

经庭审质证，依据法庭采信的证据及当事人的合理陈述，本院确认以下案件事实：

2010年7月1日，原告司某在被告处投保了“国寿综合意外伤害保险”，投保人、被保险人均为原告，保险金额为意外伤害x元、意外医疗3000元，保险费100元，保险期间一年，合同争议解决的方式为诉讼。2010年12月2日19时50分许，原告行走在南阳市X路潦河国税所门前时，被骑摩托车的赵怀庆撞伤，经公安部门认定原告无责任。事故发生后，原告被送往南阳南石医院住院治疗58天，共支付医疗费x.1元元。由于原告伤势较重，住院期间需2人护某，出院后生活不能自理仍需1人长期护某。诉讼期间，经原告申请，本院委托南阳溯源法医临床司某鉴定所对原告的伤残进行鉴定，该所于2011年5月20日出具了司某鉴定意见书，鉴定意见为：司某脑脊液耳鼻漏已构成伤残级，轻度智力缺损已构成伤残Ⅷ级，右侧面瘫已构成伤残Ⅹ级，右耳中等重度听觉障碍已构成伤残Ⅹ级，有眼低视力已构成伤残Ⅹ级。原告同时支付鉴定费950元。因在南阳医院就医，原告及亲属支付交通费600元。

另查明，2011年度河南省统计部门公布的上年度农村居民人均纯收入为5523.73元，农、林、牧、渔业职工平均工资为x元，居民服务业和其他为服务业职工平均工资x元。

本院认为，原告司某为自己在被告处投保有国寿综合意外伤害保险，双方已形成了保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。原告司某的在保险期限内发生交通事故，应系意外伤害，被告应当按照合同约定的数额予以理赔。

原告司某自2010年12月2日至2011年1月29日，在南阳南石医院住院治疗58天。原告的损失计算为：1、原告共支付医疗费x.1元；2、住院期间至定残前（2010年12月2日至2011年5月19日）的误工费按照河南省统计部门公布的农、林、牧、渔业职工平均工资x元计算168天，计算为（x元/年÷365天/年）×168天＝7357.94元；3、原告司某受伤后在南阳南石医院住院期间需2人护某，出院后制定残前仍需1人护某，依照河南省公布的居民服务及其他服务业职工平均工资x元计算22天，护某计算为（x元/年÷365天/年）×58天×2人+（x元/年÷365天/年）×110天＝1038.64元；4、住院期间伙食补助费按国家工作人员出差补助标准30元/天计算58天，即1740元；5、营养费按10元/天计算58天，即580元：6、残疾赔偿金按照2011年公布的上一年度度河南省农村居民人均纯收入5523.73元计算20年，并考虑其身体一处Ⅷ级伤残，四处Ⅹ级伤残，故计算为5523.73元/年×20年×39％＝x.09元；7、交通费600元。以上损失中医疗费损失共计x.1元，2至7项共计x.15元。

原告司某在被告处投保了“国寿综合意外伤害保险”，投保人、被保险人均为原告，保险金额为意外伤害x元、意外医疗3000元。因此，以上原告的损失中，原告第1项损失医疗费x.1元由被告支付原告司某医疗费3000元，其余2至7项损失合计x.15元应在意外伤害中由被告理赔x元。被告的索赔指南无证据证实已告知或交付原告，且该索赔指南并不是解决纠纷的法定程序，另外原、被告的合同中也明确约定双方解决纠纷方式通过诉讼，因此被告告辩称应当依据索赔指南进行索赔的理由不能成立，本院不予采纳。因本案诉讼系由于被告未及时履行保险合同所造成的，诉讼过程中原告所支付的鉴定费、鉴定费应由被告负担。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

限被告中国人寿保险股份有限公司某平县支公司某判决生效后20日内支付原告司某保险金x元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1380元，鉴定费950元，合计2330元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。

审判长赵军

审判员门小玲

人民陪审员张国耀

二○一一年十月二日

书记员王某阳