重庆市X区人民法院

民事判决书

（2011）中区民初字第x号

原告彭某，男，1962年9月15日出某，汉族，住（略），身份证号：（略）。

原告谭某，女，1962年7月18日出某，汉族，住（略），身份证号：（略）。

委托代理人谭某贤，重庆市垫江县高某法律服务所法律工作者。

被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司，地址：重庆市X区X路X号合景大厦A栋十楼，组织机构代码：（略）-1。

负责人高某，总经理。

委托代理人张某乙，该公司员工。

原告彭某、原告谭某与被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称某某财保重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，由审判员熊渝独任审判，适用简易程序审理本案，书记员李丹担任记录。原告谭某及其委托代理人谭某贤，被告某某财保重庆分公司的委托代理人张某乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告彭某、谭某诉称，彭某系彭某、谭某之女儿。彭某就读的重庆财政学校于2009年9月1日为彭某等人向某某财保重庆分公司投保了意外伤害保险，附加学生意外伤害医疗、住院医疗保险。保险期限自2009年9月1日起至2010年8月31日止。2009年9月25日至2010年8月6日，彭某先后在第三军医大学新桥医院和重庆医科大学附一医院住院治疗，2010年8月6日在第三军医大学新桥医院治疗无效死亡，用去医疗费共计x.71元。事故发生后，彭某、谭某向某某财保重庆分公司申请索赔，而某某财保重庆分公司于2010年12月21日以投保前已知或应知道的疾病或其症状引起保险事故属于除外责任为由拒赔。彭某、谭某认为某某财保重庆分公司无证据证明被保险人在投保前已知或应当知道患有非霍奇金淋巴瘤疾病，因为鼻炎是每个感冒患者都可能有的症状，如果因曾今患过鼻炎，然后又因鼻腔问题住院就属于除外责任，某某财保重庆分公司的理由太过牵强。且某某财保重庆分公司对该免责条款没有尽到明确说明义务，该条款应不产生效力。彭某、谭某现诉至法院，请求判令：某某财保重庆分公司向彭某、谭某支付彭某住院保险金x元。

被告某某财保重庆分公司辩称，1、保险条款约定，被保险人因意外伤害或保单生效30日后初患疾病经区X区县级）公立医院或本公司认可的医疗机构诊断须入院治疗，本公司就其实际支付的医疗费用，按分段比例进行赔付。由此可以看出，保单生效后某某财保重庆分公司有30天的观察期，30天后才承担责任。而本案合同生效日期为2009年9月1日，被保险人于2009年9月25日入院治疗，所以某某财保重庆分公司对其发生的保险事故不承担保险责任。2、住院医疗保险金条款约定投保前已知或应当知道的疾病或其症状引起的保险事故属于除外责任。而本案被保险人彭某2009年9月25日入院记录主诉及现病史均显示彭某1年前无原因和诱因始发双侧鼻腔通气不畅、呈间断性发作流粘浓涕等症状，诊断结论为肥大性鼻炎、鼻中隔偏曲，之后几次住院都是因鼻腔问题，直至诊断为非霍奇金淋巴瘤后治疗无效死亡，所以被保险人彭某因双侧鼻腔通气不畅、呈间断性发作流粘浓涕等症状引起的保险事故应属于除外责任。3、某某财保重庆分公司向每位学生都签发了学生平安保险凭证，凭证上载明了保险责任、除外责任等，凭证上有被保险人的签字，投保人也认可已阅读了保险条款，并知晓了保险责任、除外责任及特别约定等，所以某某财保重庆分公司对保险责任、除外责任尽到了明确告知义务。故请求法院依法驳回彭某、谭某的诉讼请求。

经审理查明，2009年9月27日，重庆财政学校向某某财保重庆分公司提交了《短期健康保险和意外伤害保险投保单》，为该校包括被保险人彭某在内的875名学生投保团体保险。该投保单载明：保险期限自2009年9月1日零时起至2010年8月31日二十四时止。保险险种有意外伤害，保额为每人x元；附加学生意外伤害医疗保险，保额为每人6000元，保险费合计x元。另，该投保单的特别约定处注明意外医疗每次事故每人绝对免赔额50元，超出某分按90%赔付，投保学生意外伤害0.7万/人，附加学生意外伤害医疗0.65万/人，附加学生住院医疗1.5万/人。事后，某某财保重庆分公司向重庆财政学校签发了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》三份。三份保险单均载明，保险期限自2009年9月1日零时起至2010年8月31日二十四时止。险种为学生意外伤害保险和附加学生意外伤害医疗保险。特别约定处载明：1、本保险承保学生意外伤害保险0.7万/人，附加学生意外伤害医疗保险0.65万/人，附加学生住院医疗保险1.5万/人。2、意外医疗用药标准及赔付范围需符合社会统筹医疗保险规定，意外医疗每次事故每人绝对免赔额50元，超出某分按90%赔付。3、住院医疗按以下分段比例给付住院医疗保险金（投保前已知或应当知道的疾病或其症状引起的保险事故属于除外责任）。医疗费用范围50元以上至1000元部分，给付比例55%；……；x元以上至x元部分，给付比例90%。

2009年9月28日，重庆财政学校向某某财保重庆分公司出某保单回执，该回执上载明“……。贵司相关工作人员已向我履行如实告知义务，我已仔细阅读了保险条款，包括保险责任、除外责任及特别约定，并与本人投保意愿相一致。”并加盖有重庆财政学校学生科的印章。2009年10月27日，某某财保重庆分公司向重庆财政学校开具了x元保险费的专用发票。之后，重庆财政学校将写有被保险人彭某名字的《学生平安保险凭证》（正本及收据）发给了彭某。该保险凭证保障方案载明，学生意外伤害保险金额7000元整；附加学生意外伤害医疗保险金额6500元整；附加学生住院医疗保险金额x元整；保险费40元整；保险期间一年，自2009年9月1日0时起至2010年8月31日24时止。住院医疗保险金条款载明：被保险人因意外伤害或保单生效30日后因初患疾病，经区X区、县级）公立医院或本公司认可的医疗机构诊断须入院治疗，本公司就其实际支付的医疗费用，按分段比例进行赔付，（投保前已知或应当知道的疾病或其症状引起的保险事故属于除外责任）。

2009年9月25日，彭某因病到解放军第三军医大学新桥医院耳鼻咽喉科住院治疗，被诊断为肥大性鼻炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎，2009年10月5日治愈出某。该次住院入院记录显示主诉：反复双侧鼻阻伴流涕1年余；现病史：患者缘于1年前无明原因和诱因始发双侧鼻腔通气不畅，呈间断性发作流粘脓涕，……。2009年12月10日，彭某再次出某鼻阻伴发热到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，最后诊断为鼻咽部非霍奇金淋巴瘤，2009年12月22日出某。同日，到第三军医大学新桥医院血液病科住院治疗，2010年1月1日出某。彭某上述三次住院治疗共支付医疗费合计x.71元。2010年8月6日，彭某因病死亡。

事后，谭某向某某财保重庆分公司提出某赔申请，2010年12月21日，某某财保重庆分公司以投保前已知或应当知道的疾病或其症状引起的保险事故属于除外责任为由向谭某出某了《意健险理赔决定通知书》。

另查明，彭某于1990年1月27日出某，彭某、谭某系彭某父母。

上述事实，有《短期健康保险和意外伤害保险投保单》、《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、保单回执、保险业专用发票、《学生平安保险凭证》、住院病案首页、入院出某记录、出某、诊疗证明书、医疗费专用收费票据、证明、死亡注销户口证明、《意健险理赔决定通知书》等证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。

本院认为，彭某生前所就读的重庆财政学校为彭某等学生向某某财保重庆分公司购买了短期健康保险和意外伤害保险，某某财保重庆分公司也向重庆财政学校签发了保险单，因此，该保险合同的订立是双方当事人真实意思的表示，且不违反法律法规的规定，应为有效合同。合同订立后，双方当事人均应按照约定履行合同。本案争议的焦点为：某某财保重庆分公司是否应支付彭某、谭某保险赔偿金x元。本院认为某某财保重庆分公司应向彭某、谭某履行赔款义务，理由如下：

1、根据某某财保重庆分公司向重庆财政学校签发的保险单及向彭某签发的保险凭证，保险期限自2009年9月1日零时起至2010年8月31日止。彭某住院的日期分别为2009年9月25日、2009年12月10日、2009年12月22日，均发生在保险期间内。同时，彭某、谭某作为被保险人彭某唯一的法定继承人，有权向某某财保重庆分公司请求支付保险金。

2、本案某某财保重庆分公司虽然在《学生平安保险凭证》住院医疗保险金条款载明：被保险人因意外伤害或保单生效30日后初患疾病经区X区县级）公立医院或本公司认可的医疗机构诊断须入院治疗，本公司就其实际支付的医疗费用，按分段比例进行赔付（投保人投保前已知或应当知道的疾病或其症状引起的保险事故属于除外责任）。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出某以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出某确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此，保险人在订立保险合同时负有向投保人说明保险合同条款的义务，特别是应使投保人了解保险责任的边界，明确免除保险人责任条款的范围。但关于该免责条款，某某财保重庆分公司并未以足以引起投保人注意的方式进行标注或说明。另外，虽然重庆财政学校向某某财保重庆分公司出某的保单回执载明“贵公司工作人员已向我履行了如实告知义务，我已仔细阅读了保险条款，包括保险责任、除外责任及特别约定，并与本人投保意愿相一致。”但保险人履行说明义务的目的在于使投保人真正了解保险条款的内容和法律后果，以实现实质的意思自治，而前述声明仅仅是笼统地写明投保人已阅读并理解保险合同的条款，并不能当然认定保险人对保险的相关概念、内容以及法律后果已尽明确说明义务。某某财保重庆分公司又无其他证据证明其已经就该免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该免责条款无效。

据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：

被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司应在本判决生效之日起十日内赔付原告彭某、原告谭某保险金x元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案减半收取受理费88元，由被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出某本，上诉于重庆市第五中级人民法院。

审判员熊渝

二○一一年七月二十九日

书记员李丹