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肖某与中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司保险合同纠纷一案
当事人:   法官:   文号:长沙市雨花区人民法院

原告肖某,男。

被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司。住所地湖南省长沙市雨花区X路X号京电大厦X楼。

原告肖某(以下简称原告)与被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司(以下简称被告)保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员龙新群独任审判,公开开庭进行了审理。原告及被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称,2010年6月7日,原告与被告签订人身保险合同(保险合同号码:x),双方约定原告所投保的主险为智盈人生(810),附加寿险智盈重疾(811),附加一年期短险无忧意外(523)、无忧医疗A(529)、健享人生A(521),保险合同立即生效。2010年12月23日,原告因身体不适前往湖南省肿瘤医院治疗,被确诊为恶性淋巴瘤,期间住院治疗共24天,花费医疗费共计x.85元。出院后肖某按照保险合同的约定向被告申请保险金共计8.6万元,但被告以原告“投保前存在有影响本公司承保决定的健康情况,而在投保时未告知,严重影响了本公司的承保决定”为由,于2011年3月16日作出拒付、解约的处理。在投保时,原告曾明确告知被告公司保险业务员自己的真实情况,被告了解相关情况后才同意原告投保,现原告所患的恶性淋巴瘤属于被告的承保范围,且原告也在符合保险合同规定的时间内向被告提出了索赔申请,但被告不予理赔,反而单方面解除了保险合同,原告认为,被告的行为已构成违约。诉讼请求:1、被告向原告支付保险金计x元;2、被告向原告按同期银行贷款利率支付自2011年3月16日起至全部保险金给付完毕之日止的利息(暂计算至起诉之日共计1677元);3、被告承担本案诉讼费。

被告辩称,本案争议涉及的人身保险合同中,投保人肖某在充分了解保险合同条款和投保手续后于被告签订保险合同时未履行如实告知的法定义务,且未告知事项严重影响保险人的承保。2010年5月27日投保人肖某在被告处投保时,被告对被保险人的健康状况均有详细的书面询问,且被告在投保书中多处以醒目黑体方式提示投保人和被保险人应如实告知,并提示“所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效”以及充分说明未如实告知的法律后果,但是原告在明知要如实书面告知的情况下,仍对其投保前的住院病史和数次门诊检查治疗史均予以书面否认,这严重影响到保险人作出是否同意承保或提高保险费率的决定。且从原告投保前的门诊检查治疗的频次、时间与其投保时间、投保险种、保额等以及原告在其提供给被告的《关于要求平安保险公司正常理赔的说明》中反映的口头部分告知的事实来看,原告存在不实告知的主观故意。依据《保险法》第十六条的有关规定,保险人有权解除保险合同,并对解除前发生的保险事故不承担保险责任。

原告为支持其诉讼主张,提供了下列证据:

证1、人身保险合同,证明原告投保情况;

证2、浏阳市医保中心结算单,证明治病情况及花销;

证3、人身险理赔批单,证明被告拒绝赔付的情况;

证4、投保经过,证明原告投保的经过;

证5、中南大学湘雅二医院病理诊断图文分析报告,证明原告曾做过检查并未诊断出任何疾病;

证6、医药费收据,证明原告治疗疾病所花的医疗费用。

被告提供了下列证据:

第一组:证1、投保书一份;证2、人身保险投保提示书一份;证3、保单签收记录一份;证4、总公司电话回访录音一份;

该组证据共同证明投保人/被保险人2010/05/27投保时面对保险人的书面询问,故意未告知被保险人投保前住院及门诊检查史、检查结果;

第二组:证5、住院病历一份(2007年3月21日至30日浏阳市中医医院);证6、门诊病历三份(湖南旺旺医院2009/03/28、2010/05/07、2010/05/19);

该组证据共同证明被保险人于2007/03/21日至30日在浏阳市中医医院因“肛萎、外痔”住院,分别于2009/03/28、2010/05/07、2010/05/19在湖南旺旺医院门诊就诊并检查,诊断为“泌尿系结石、脾大原因待查,淋巴瘤”;

第三组:证7、住院病历两份(2010/12/23、2011/01/24湖南省肿瘤医院),证明被保险人于2010/12/23、2011/01/24在湖南省肿瘤医院因“结肠”INHC粘膜相关淋巴瘤INEA期“住院治疗;

第四组:证8、说明一份(出具人:肖某),证明投保人故意隐瞒影响保险人作出是否同意承保或提高保险费率决定的就诊记录及诊断结果;

第五组:证9、智盈重疾(811)条款一份;证10、健享人生A(521)条款一份;

该组证据共同证明投保人投保产品的保险责任范围双方权利和义务约定;

第六组:证11、人身险理赔批单一份,证明被告(保险人)已通知原告依法解除保险合同,并对解除前发生的保险事故不承担保险金给付责任。

经审理查明,2010年5月27日,原告向被告出具《人身保险投保书》,险种:主险:智盈人生;附加险:智盈重疾、无忧意外、无忧医疗A、健享人生A。同时原告交纳了首期保险费4390元。投保书载明:投保主险智盈人生(810),保险期间为终身,保险费为4000元,基本保险金额为10万元,缴费年限为终身。附加寿险:智盈重疾(811)基本保险金额为8万元,保险期间为终身。附加一年期短险:无忧意外(523)基本保险金额为3万元,保险期间为一年;无忧医疗A(529)基本保险金额为1万元,保险期间为一年;健享人生A(521)保险期间为一年,交费年限为一年,保险费为4000元。投保书健康告知关于“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常”的问题上,由投保人即原告在“否”栏上“√”。原告在该投保书备注栏写下“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,并签名。投保书中关于投保人、被保险人声明和授权(请您确认各项内容填写完整后亲笔签名)载明:1、本人已认真阅读并理解产品说明书,对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。2、本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实,与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误,如有不实告知,被告有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。原告对此予以确认并签字。平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款第7.4条规定适用主险合同条款:下列各项条款,适用主险合同条款:(3)明确说明与如实告知。平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第6.1条规定明确说明与告知:订立本附加险合同时,我们会向您说明本附加险合同的内容。对本附加险合同中免除我们责任的条款,我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意不履行如实告知义务,对于本附加险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。2010年6月21日,被告向原告出具了保险单。

2009年3月28日,原告因突发腹痛1小时,到湖南旺旺医院看门诊,初步诊断:泌尿系结石,脾大2010年5月7日,原告因1年前外院检查发现脾大,感腹胀,到湖南旺旺医院门诊复查,初步诊断:脾大原因待查:淋巴瘤2010年5月19日,原告再次到湖南旺旺医院复查,初步诊断:脾大,原因待查:淋巴瘤2010年12月23日-2011年1月24日,原告在湖南省肿瘤医院因“结肠INHC粘膜相关淋巴瘤INEA期”接受住院化疗一周期。2011年1月24日-2011年1月30日,原告在湖南省肿瘤医院完善相关检查,予以继续化疗1周期。之后,原告要求被告进行理赔,2011年3月16日,被告向原告送达了(拒赔)的人身险理赔批单。原告于2011年7月7日向本院提起诉讼、请求裁决。

上述事实有:原、被告双方身份证明、《投保书》、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》(保险合同号码:x)、住院病历、门诊病历、当事人陈述及开庭笔录等证据在卷佐证,足以认定。

本院认为,原、被告双方之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示、未违反法律法规的强制性规定,应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。保险条款是保险合同的重要组成部分,对双方当事人均具有约束力。投保书和平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款第7条和平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第6条均明确约定了投保人、被保险人的如实告知义务,原告理应遵守。投保书显示被告对原告的健康状况作了详细的书面询问,但原告对其投保前的住院病史和数次门诊检查治疗史均予以书面否认,并且原告在投保书备注栏写下“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签名。因此,原告并未履行如实告知义务。被告以原告“故意不如实告知”拒绝赔偿原告保险金,具有事实和法律依据,本院予以采纳。原告的诉讼请求,本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十六条的规定,判决如下:

驳回原告肖某的诉讼请求。

本案受理费1992元,因适用简易程序减半收取996元,由原告肖某承担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起15日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省长沙市中级人民法院。

审判员龙新群

二○一一年九月二十一日

书记员张金玲

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