上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司。法定代表人：张成海，该公司经理。

委托代理人：王中举，该公司法律顾问。

委托代理人：靳成磊，该公司法律顾问。

被上诉人（原审原告）：张某甲，又名张X，男，生于1999年1O月9日

法定代理人：张某乙，男，生于X年X月X日

法定代理人：张某丙，女，生于X年X月X日

委托代理人：范爱玲，河南宇洋律师事务所（略）。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司与被上诉人张某甲(以下简称大地财险南阳中心支公司)保险合同纠纷一案，西峡县人民法院于2010年10月22日作出(201O)西民商初字第X号民事判决书，大地财险南阳中心支公司不服该判决，向本院提起上诉。本院2010年12月9日受理后依法组成合议庭，于2011年1月18日公开开庭审理了本案。上诉人大地财险南阳中心支公司的委托代理人靳成磊，被上诉人张某甲的法定代理人张某丙、委托代理人范爱玲到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原审法院查明，2007-2008学年期间，张某甲在西峡县城区第二小学二（二）班就读，在学校统一组织下，其母亲张某丙为其在大地财险南阳中心支公司投保学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加住院医疗险，交纳了30元的保险费。保险期限自2008年3月9日起至2O09年3月8日止。保险公司给张某甲送交了中国大地财产保险股份有限公司学生、幼儿保险凭证一份。保险凭证第二条为意外伤害医疗保险责任，其中第一项为：“因意外伤害事故所支付的符合当地社会医疗主管部门《公费医疗》规定的可报销医疗费用，扣除50元免赔额后按90％比例补偿，但以累计不超过3OOO元保险金额为限。”第二项为：“因意外伤害造成残疾的，按照残疾程序给予补偿。”第三条为附加住院医疗保险责任，内容为“因意外伤害或自本保险生效后之日起9O日后因疾病住院治疗所支出的符合当地社会医疗主管部门《公费医疗》规定的可报销医疗费用，扣除1O0元免赔额后，按下列比例分级累进补偿，但以累计不超过保险金额x元为限，100元一1OO0元补偿5O％；1OOO元一5OOO元按6O％补偿；5OOO元一x元按70％补偿；x元一x元按80％补偿；x元以上按90％补偿。”2008年11月8日，王攀驾驶无牌照钱江125两轮摩托车沿西峡县X路自北向南行驶，与相对方向庞乐驾驶的豫x本田1OO两轮摩托车碰撞，造成王攀、庞乐及豫x本田100两轮摩托车乘车人杜瑞兰、张某甲受伤，双方摩托车受损的交通事故。经交警部门认定，王攀负此次事故的主要责任，庞乐负此次事故的次要责任，乘车人杜瑞兰、张某甲无责任。此次交通事故造成张某甲右眼损伤致视力下降属八级残及颅脑损伤致精神障碍属九级残，为此先后在豫西协和医院、西峡县人民医院、南阳市中心医院及南阳骨科医院治疗，共住院为152天，支出医疗费x.O3元。后张某甲的法定代理人到大地财险南阳中心支公司申请索赔保险金，大地财险南阳中心支公司拒绝赔付，故张某甲诉至本院。

本案争议的焦点为：1．大地财险南阳中心支公司能否依据其提供的保险条款中免责条款的规定，对被保险人支出的医疗费中依法应当由第三人赔偿的部分免责；2．大地财险南阳中心支公司是否应当对张某甲的伤残赔付残疾赔偿金。

针对焦点1，张某甲认为依据保险法第四十六条的规定，人身保险合同，因第三者的行为发生伤残保险事故的，保险人向被保险人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，被保险人仍有权向第三者请求赔偿。故大地财险南阳中心支公司不能以第三者已赔偿为由不再赔付。且大地财险南阳中心支公司依据保险条款中的免责条款主张免责，该保险条款保险公司并没有送交投保人，也没有向投保人明确说明，依据保险法第十七条规定，该免责条款对被保险人无效。故大地财险南阳中心支公司不能依据该免责条款主张免责。大地财险南阳中心支公司认为，保险条款作为保险合同内容的一部分，对合同双方当事人都有约束力，应依据保险条款免赔。原审法院认为，依据保险法四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，本案作为人身保险合同，保险事故发生后，保险人应向被保险人按约定支付保险金，被保险人既有权向保险公司索赔又有权向第三者求赔偿，不能因第三者承担了赔偿责任而免除保险公司的保险责任。况且，本案大地财险南阳中心支公司仅向投保人提供了保险凭证，并未向投保人提供保险条款，也无证据证明就免责条款向投保人明确说明，故该免责条款对投保人不产生效力，大地财险南阳中心支公司不能以免责条款主张免责，大地财险南阳中心支公司理应按保险凭证约定向张某甲赔付意外伤害医疗保险金和附加住院医疗保险金。

针对焦点2，张某甲认为，大地财险南阳中心支公司仅向投保人提供了保险凭证，该凭证就是双方权利义务的依据。保险凭证约定，造成残疾的，依据伤残程度给予补偿，大地财险南阳中心支公司在投保时没有提供补偿的依据，就应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算残疾赔偿金，结合张某甲的伤残级别，大地财险南阳中心支公司应支付残疾赔偿金x元。大地财险南阳中心支公司认为，保险公司提供的保险金给付比例表作为保险合同的一部分，发生保险事故应依据保险金给付比例表的标准计算保险金，本案张某甲伤残不符合本表的条件，故不应赔偿张某甲保险金。原审法院认为，在双方签订保险合同过程中，保险公司并未将保险金给付比例表交给被保险人，该比例表的内容，被保险人并不知情，故该表对被保险人没有约束力，不能作为向被保险人赔偿保险的依据，只能依据保险凭证的约定。保险凭证约定按照残疾程序给予补偿，但是对补偿标准没有约定，对补偿标准，原、被告双方的解释不一致，张某甲主张按《最高人民法院关于审理人身害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定赔偿，大地财险南阳中心支公司主张按保险金给付比例表的规定补偿，依据合同法规定，保险凭证内容作为格式条款，当合同双方当事人对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，应按照张某甲的解释，认定张某甲伤残赔偿金为x元。

综上，原审法院认为：被保险人张某甲的母亲在大地财险南阳中心支公司为儿子投保意外伤害医疗保险、附加住院医疗险，交纳了保险费，保险人向其送达了保险凭证，保险合同成立并生效，发生保险事故，保险人应当承担保险责任。由于大地财险南阳中心支公司在开庭时提供的保险条款及保险金给付比例表，并未送交投保人，投保人和被保险人对保险条款和保险金给付比例表的内容并不知情，故对投保人和被保险人没有约束力，不能作为保险赔偿的依据。大地财险南阳中心支公司给张某甲提供的保险凭证证明了双方的权利义务，应当作为约束合同双方当事人的依据。依据保险凭证，张某甲要求大地财险南阳中心支公司赔付意外伤害医疗保险金3000元及附加住院医疗保险金x元，并未超过约定限额。故对此诉讼请求依法予以支持。由于保险凭证约定有残疾赔偿金，但对残疾程度给予补偿的标准未予明确，原被告双方解释不一致，依据《合同法》对格式条款的规定，应依据张某甲的解释，按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算，结合张某甲的伤残等级，张某甲的残疾赔偿金为x元。故张某甲要求大地财险南阳中心支公司赔偿残疾赔偿金x元的诉讼请求，本院依法予以支持。故依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内给付原告张某甲保险金x元。如果中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费3000元，由中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担。

大地财险南阳中心支公司不服该判决，向本院上诉请求依法撤销原判，改判驳回张某甲的诉讼请求，其主要理由为：1、原审判决认定事实不清、证据不足，本案系人身意外保险合同纠纷，张某甲至今仅提供一张空白保险凭证，未能提供保险单收款收据或保险发票及相关有效保单、条款证明其与我公司存在保险合同关系，原审法院认定本案双方间存在保险合同关系事实不清，证据严重不足。2、原审法院适用法律错误导致错误判决。依据张某甲所投保险种保险条款的约定，张某甲已经得到侵权第三人的全部医疗赔偿，大地财险南阳中心支公司对该部分医疗费用免责。张某甲的伤残程度也达不到保险合同所约定的级别标准，其不应该获得伤残赔偿金。3、原审认定大地财险南阳中心支公司未将保险条款、保险金给付比例表交付张某甲、张某甲对保险条款及保险金给付比例表内容不知情是没有事实依据的。本案大地财险南阳中心支公司是经过张某甲所在学校集体承保的，各种手续都是经过张某甲委托的学校办理的，因此大地财险南阳中心支公司将保单、条款等交付说明给其委托人（即学校）后就尽到了充分告知义务。

被上诉人张某甲答辩称：原审判决认定事实清楚，证据确实充分，依法应予维持，其主要理由为：1、张某甲一审时提供加盖了大地财险南阳中心支公司业务专用章的“学生幼儿保险凭证”和大地财险南阳中心支公司印制的“被保险人花名册”及其他证据，大地财险南阳中心支公司一审对上述证据及本案双方当事人之间存在保险合同关系均无异议。一审法院依此认定本案保险合同关系是正确的。2、根据我国保险法第四十六条，张某甲对保险赔偿和第三者侵权赔偿可以兼得，大地财险南阳中心支公司的免陪理由不能成立。大地财险南阳中心支公司并未告知张某甲保险金给付比例表的内容，因此本案不应按该比例表进行赔付。

二审对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为：张某甲在一审过程中提交了加盖大地财险南阳中心支公司业务专用章的“学生幼儿保险凭证”和“被保险人花名册”，大地财险南阳中心支公司对上述证据并无异议，该证据可以证实张某甲向大地财险南阳中心支公司投保的事实。大地财险南阳中心支公司虽不认可张某甲与该公司存在保险合同关系，主张张某甲应提供保险单收款收据或保险发票及相关有效保单、条款以证明其与大地财险南阳中心支公司存在保险合同关系，但因大地财险南阳中心支公司并无证据证实其已经向张某甲当时所在学校已投保学生全部送达了上述手续，故对其主张本院不予采信。大地财险南阳中心支公司与张某甲之间的保险合同关系事实清楚，证据确实充分，合法有效，本院予以确认。

大地财险南阳中心支公司并无证据证实张某甲的法定代理人已经委托学校办理相关保险手续，也无证据证实其已向张某甲所在学校、张某甲或其法定代理人送达了相关保险条款和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也无证据证实其已就上述保险条款和保险金给付比例表中的免责条款向张某甲的法定代理人进行过提示或明确说明，根据我国保险法第十七条之规定，该保险条款和保险金给付比例表中的免责条款对张某甲无效，故对大地财险南阳中心支公司主张应当适用该保险条款第四条第七项和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向张某甲进行理赔的理由，本院不予采信，大地财险南阳中心支公司理应向张某甲支付意外伤害医疗保险金3000元、附加住院医疗保险金x元和残疾赔偿金x元。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，上诉人上诉理由不能成立，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费3000元，由中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长张海波

审判员孙建章

代理审判员白丞博

二0一一年二月二十四日

书记员（兼）褚松龄