原告宋某某，男，X年X月X日出生。

委托代理人刘某某，男，X年X月X日出生。

被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司。住所地，平顶山市X路X-X号。

代表人陈某某，经理。

委托代理人赵某，女，X年X月X日出生。

委托代理人李树敏，河南国丰（略）事务所（略）。

原告宋某某与被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋某某及其委托代理人刘某某，被告人寿保险公司的委托代理人赵某、李树敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告宋某某诉称，2007年8月2日，原告购买被告的鸿泰卡一份，交保费100元，合同约定意外伤害保额x元，意外伤害医疗保额6000元。2008年7月7日，原告发生交通事故，住院47天，花费x.18元，伤残鉴定为两处十级。原告于2009年年底向被告申请理赔，而被告却以种种借口为由而拒绝理赔。为此，诉至法院，请求判令被告给付保险金x元；诉讼费由被告承担。

被告人寿保险公司辩称，原告诉称被告拒赔不实，被告至今未下达书面拒赔通知；被告依据双方签订的保险合同约定进行赔付，不属合同约定部分，被告不予赔付。原告诉请部分不属于被告理赔范围，应予驳回。

经审理查明，2007年8月2日，原告宋某某以100元的保费在被告处购买了人身意外伤害综合保险1份。保险项目为：意外伤害、意外医疗，对应保险金额为x元、6000元。保险期间自2007年8月3日至2008年8月2日。保险条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，按中国人民银行制定的《给付比例表》所列残疾程度给付“残疾保险金”；被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，医疗费在扣除100元免赔额后，按实际支出的医疗费用80%给付意外医疗保险金。

2008年7月7日18时40分许，原告宋某某驾驶上海保仕杰35CC轻便摩托车沿本市X路自北向南行驶至本市魏寨水果批发市场门口处左转弯时，与相对方向行驶由阎学根驾驶的豫x号五菱牌轻型普通货车发生交通事故。原告宋某某被送往平顶山市第一人民医院住院治疗，诊断为：多发骨折，创伤性休克。原告宋某某住院47天（自2008年7月7日至2008年8月22日），支出医疗费x.18元。平顶山平安法医临床司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定后，于2009年7月7日出具的鉴定意见书认定，原告宋某某为两处十级伤残。

另查明，原被告在签订人身意外伤害综合保险保险单时，被告人寿保险公司未将《给付比例表》送达原告方。

上述事实有原告宋某某提供的人身意外伤害综合保险单及条款、平顶山平安法医临床司法鉴定所作出的平安司鉴所[2009]临鉴字第X号鉴定意见书、平顶山市卫东区人民法院（2009）卫民初字第X号民事判决书、平顶山市第一人民医院住院收费票据及庭审笔录等证据在卷为证。上述事实已经庭审质证，能够证明本案事实，具有证明效力，本院予以确认。

本院认为，本案原告宋某某在本市X路自北向南驾驶摩托车行驶至本市魏寨水果批发市场门口处左转弯时，与相对方向驶来的豫x号五菱货车发生交通事故，造成原告受伤，有交通事故认定书及平顶山市卫东区人民法院作出的（2009）卫民初字第X号民事判决、平顶山市第一人民医院诊断书予以证明，原告所受伤害应确认为意外伤害事故。原被告双方的保险条款可以作为处理本案的参考。1999年6月经保监会核准备案的《人身意外伤害综合保险条款》中载明：被保人因意外伤害致残的，保险人根据中国人民银行1998年制定的《给付比例表》的规定，按伤残相应的比例给付残疾保险金，该标准对被保险人的权利进行了严格限制，免除了保险人的部分责任，且被告不能证明已将上述《给付比例表》送达给了原告且已履行了明确说明义务；该格式合同中关于严格限制被保险人权利、免除保险人部分责任的相关条款不产生法律效力。故对残疾保险金是否应以伤残等级为基准按比例计算的问题，被告未能证明对免除其部分责任的条款已履行了明确说明义务，相关条款就不具有法律效力。鉴定所在对原告的伤残等级评定时采用现时通用的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准是符合法律规定的，对该证据本院予以采信。原告所受伤害已构成两处十级伤残，被告应当赔偿原告宋某某意外伤害保险金3万元。合同对医疗保险金约定明确，被告人寿保险公司应当赔偿原告宋某某医疗保险金6000元，综上，原告宋某某要求人寿保险公司给付保险金x元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十第一款条和《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司于本判决生效后三日内向原告宋某某支付医疗保险金6000元、意外伤害保险金x元，共计x元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费700元，由被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。

审判长王磊

审判员侯结实

代理审判员张莹

二○一○年十一月一日

书记员陈某