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                    意外事故报告书

科  签

报告者   章

于   月   日发生[     ]意外事故

特此报告。

发生地点

发生日期

                       年  月  日上午、下午  时  分

受伤者姓名

性别

出生日期

    年   月   日   年龄   岁

受伤者地址

受伤者家属

受伤部位

受伤程度

痊愈日期

预定恢复工作日

医院名称

医院地址

医药费

保险关系

事故状况

事故原因

对策