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申请人姓名 |
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性别 |
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籍贯 |
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年龄 |
岁 |
与死者之关系 |
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住址 |
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身份证 字 号 |
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死亡人 姓 名 |
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性别 |
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籍贯 |
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年龄 |
年 月 日生 | ||||||||||||||
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到 职 日 期 |
年 月 日 |
服务单位 |
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职称 |
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薪领 |
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死 亡 日 期 |
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死亡原因 |
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死亡原因与执行公务关系 |
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劳保年数 |
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请发恤葬 金 额 |
1．抚恤金 个月薪资计 元 2．丧葬费计 元 项共计人民币 元 3．公司奠仪 元 | ||||||||||||||||||||
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总经理董事长 |
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人事经理 |
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厂长经理 |
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主管科长 |
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申请人 |
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