申

请

人

姓名

性别

年龄

地址

与死亡人关系

身份证号

死

亡

者

姓名

性别

年龄

职称

到职日期

原薪金

死亡

日期

与执行

公务关系

劳保年数

死亡

原因

适用

条款

抚恤金数额

1.抚恤金

2.特别抚恤金      个月薪金共计      元

需交

证件

1.死亡证明一份

2.护照/户籍副本一份

总经理核定

财务部

主管人

备注说明：本表一式两份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。