申 请 单 位（人）

法定代表人

身份证号

委托代理人

联系电话

身份证号

通讯地址

邮政编码

政府用地批文

用地面积

______㎡

土地使用年期

土地出让合同编号

土地房屋权证编号

规划许可变更文件编号

用地位置

申请事项

申请单位需要补充说明的事项：

申请人承诺：

    本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。

申请单位（人）（签章）：_____

法定代表人：_________________

________年________月_______日