申请人：________________________
　　（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位住所）
　　被申请人：__________________名称
　　住所地：________________________
　　法定代表人：______（姓名、职务）
　　请求事项：______________________
　　事实与理由：____________________
　　此致

人民法院
申请人：_________（签名）
________年_______月____日