申请人__________（基本情况）
　　被申请人________（基本情况）
　　事实与理由__________（写明事情的经过、并证明债权金额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公证文书、担保协议、往来帐务以及债务人不能清偿债务的事实等。）
　　此致

__________人民法院
申请人：__________
____年____月____日