申请人名称：_______________________________________
　　申请人地址：_______________________________________
　　邮政编码：_________________________________________
　　联系人：___________________________________________
　　电话（含地区号）：_________________________________
　　传真（含地区号）：_________________________________
　　代理组织名称：_____________________________________
　　商标注册号：_______________________________________
　　类别：_____________________________________________
　　申请日期：_________________________________________
　　申请号：___________________________________________

申请人章戳（签字）：_________________
代理组织章戳：_______________________
代理人签字：_________________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．收费标准：出具商标证明费100元。
　　　　3．共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。