中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：
　　我/我厂（公司）____________________地址在____________________是________国国籍/依________国法律组成。现委托中国国际贸易促进委员会商标代理处代理。
　　商标在中华人民共和国申请事宜。

申请人：_______________（章戳）
地址：_________________________
负责人签字：___________________
__________年_________月______日

　　（须经公证手续，认证按对等原则办理。）