当事人：__________ 
　　当事人：__________ 
　　当事人双方愿意提请 仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议： 
　　（争议的事项） 
　　（1）…… 
　　（2）…… 
　　（3）…… 

当事人名称：__________　　　　　　当事人名称：__________ 
地址：________________　　　　　　地址：________________ 
签字（盖章）：________　　　　　　签字（盖章）：________

　　（注意：仲裁机构的名称一定要准确。）