致中国国际贸易仲裁委员会：
　　申请人：韩国____物产株式会社大连办事处
　　地址：中国大连____区____路____号
　　负责人：________________________
　　被申请人：中国____ 机械进出口公司
　　地址：中国山东省烟台市____街____号
　　法定代表人：______________________
　　申请人韩国____物产株式会社大连办事处，根据其与被申请人中国____机械进出口公司于________年____月____日签订的____号合同第*& 条仲裁条款的规定，就该合同项下关于钢管付款问题向中国国际经济贸易仲裁委员会提起仲裁。现将仲裁要求及所依据的事实和理由陈述如下：
　　一、仲裁请求
　　裁决被申请人立即支付下列费用：
　　1．偿付钢管贷款，计为____________美元；
　　2．偿付逾期付款的利息损失________美元；
　　3．其他损失总计________美元；
　　4．律师费________美元；
　　5．本案仲裁费。
　　二、本案案情
　　1．________年____月____日，申请人与被申请人签订了编号为________钢管买卖合同。合同规定由申请人卖给被申请人0．75×2．80MM钢管800吨，单价每吨395美元；??合同总价_____美元，装运地韩国马山，卸货港中国烟台，装运期限为________年____月底和____月底，每月交货数量必须一次交清，不得分批装运；买方应于装运前20天，通过大连中国银行开立以卖方为受益人的不可撤销信用证，该信用证即期汇票及其他单据在开证行付款，争议应由双方协商解决，若协商无法解决，当事人向北京中国国际经济贸易仲裁委员会提请仲裁解决。
　　2．合同订立后，申请人积极履行合同。
　　3． ________及________号提单项下钢管于________年____月____日运抵中国烟台。_____年____月____日被申请人以“正本提单未到，我方急于提货为由出具保函，并于同日用临时提货单将该提单项下全部货物提走。被申请人将合同项下全部货物提走后，一面承诺以______方式尽快付款，一面开始卖出货物，至________年____月____日申请人派人调查，已卖出钢管______多吨，但对付款问题却一拖再拖，经申请人多次催要，被申请人虽几次提出付款计划，但每次均以不能兑现而告终。至________年____月____日，经申请人多次努力，被申请人才向申请人支付了________美元货款，剩余货款至今未付。
　　三、争议及索赔理由
　　1．为了解决争议，申请人就付款问题多次与被申请人联系，并多次派人到被申请人单位催要货款，但被申请人虽表面同意付款，确认了此项债权债务关系，但却借种种原因，不予兑现，严重地违反了双方合同的约定，同时违反了国际贸易活动的基本准则，这种失去信誉、违反商业道德、违犯法律的行为已经给申诉人造成了严重的经济损失。因此申请人不得不根据合同约定提出仲裁请求。
　　2．根据《中华人民共和国涉外经济合同法》第19条规定，并参照《联合国国际货物销售合同法》第25条、第53条、第58条第1款、第62条、第78条，《跟单信用证统一惯例》（国际商会第500号出版物）第13条____款、第14 条____款、第14条____款，申请人要求被申请人立即支付全部剩余货款及有关部门费用：根据《中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁规则》第14条3款和第24条的规定，申请人指定____为仲裁员，并委托北京____律师事务所________律师和________律师为申请人的仲裁代理人。

仲裁申请人：__________
负责人：______________
________年____月____日

　　附：授权委托书一份