把不追究刑事责任的事实与原因写出来就可以了，

没有这个文书，表达清楚意思即可

把你想说的写出来就可以了。

是否追究刑事责任，不是如何申请的问题，而是由公安机关依法调查清楚案情以后予以决定的问题。