立约人　　　（以下简称甲方）于　　 年　　月间收养　 某某（以下简称乙方）为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：　　
　　1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。　　
　　2.甲乙双方私人负债各自负责。　　
　　3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。　
　　
　　立约人：　　
　　甲方：
　　乙方：　　　　　年　月　日