立约人_________（以下简称甲方）于_________年_________月间收养_________（以下简称乙方）为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：

　　1．自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。

　　2．甲乙双方私人负债各自负责。

　　3．本约自双方签字后生效，各执一纸为证。

甲方（签字）：_________　　乙方（签字）：_________
_________年____月____日　　_________年____月____日
签订地点：____________　　 签订地点：_____________