委托人：_________
　　受托人：_________

　　委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。

　　代理人_________的代理权限如下：_________。

　　上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人（签字）：_________
_________年____月______日
受委托人（签字）：_______
_________年____月______日