投保人

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被投保人

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共同购车人

本人：

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身份证号：

直系亲属：

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身份证号：

担保人

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身份证号：

厂牌型号：

牌照号：

发动机号：

车驾号：

购车价格：人民币____（￥____）首期付款：人民币____（￥____）贷款金额：人民币____（￥____）分____个月，____期还款，每期还款人民币____元。

投保金额：人民币____（￥____）费率：%保险费：人民币____（￥____）保险期限：自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止

特别约定：

投保人声明上述填写内容（包括抵押清单）属实，同意以本投保单及其附件作为订立保险合同的依据；对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款（包括责任免除部分）的内容及说明已经了解并认同；同意自保险单签发之日起保险合同成立。

被保险人签章：

____年____月____日

投保人签章：

____年____月____日