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机动车辆分期付款售车信用保险投保单
  (说明)保险公司制发的单据,用于客户在分期购车时投保的信用险。

 投保人

地址

 

电话

 

被投保人

地址

 

电话

 

共同购车人

本人:

地址:         电话:

身份证号:

直系亲属:

地址:         电话:

身份证号:

担保人

地址:         电话:

身份证号:

厂牌型号:

牌照号:

发动机号:

车驾号:

购车价格:人民币____(¥____)首期付款:人民币____(¥____)贷款金额:人民币____(¥____)分____个月,____期还款,每期还款人民币____元。

投保金额:人民币____(¥____)费率:%保险费:人民币____(¥____)保险期限:自____________日零时起至____________日二十四时止

特别约定:

投保人声明上述填写内容(包括抵押清单)属实,同意以本投保单及其附件作为订立保险合同的依据;对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款(包括责任免除部分)的内容及说明已经了解并认同;同意自保险单签发之日起保险合同成立。

被保险人签章:

____________

投保人签章:

____________

  注:
    1.本投保单上投保人指分期付款的购车人;
  2.被保险人指分期付款的售车人。
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