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车辆 牌子 |
牌照 号码 |
用 途 |
吨位或 座 位 |
车辆损失险 |
第三者 责任险 |
保险费合计 | ||||
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保险 金额 |
费 率 |
保险费 |
基本保 险 费 |
固定保 险 费 | ||||||
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总保险金额：人民币（大写） |
地 址： 电 话： 联系人： 开户银行： 帐 号 单位签章： 经办人： 年 月 日 | |||||||||
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保险费总数：人民币（大写） | ||||||||||
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自 年 月 日 时起 保险期限 个月 至 年 月 日二十四时止 | ||||||||||
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备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式)： (2) | ||||||||||
